コメディアンの「爆笑問題が」、テレビでプロファイリングの専門家を取材していた。 片割れのほうは相変わらずうるさかった。神戸連続児童殺傷事件のことが話題になってて、「俺は最初から、犯人が子供だと分かってました」とかしゃべってた。 あの脅迫文はたしかに整っていたけれど、あれはあくまでも「パッチワーク」であって、 つぎはぎ切り貼って大人文章目指すのは、要するに子供のやりかたなんだと。 この人はたぶん、自分の言葉で文章書いてるんだろうなと思った。 最初はパッチワーク もうずいぶん昔、ブログとか書き始めて半年あまりは、自分はずっとパッチワークだった。 いろんなサイトをかけずり回って、面白そうな文章探してきては切り貼って、 「継ぎ目」を一生懸命整えて、一見自分で書いたような文章を仕上げて載せる。 まだまだぎこちなかった「自分の言葉」は、なんだか上手な人たちの言葉に比べるといかにも 陳腐で、子供っぽくて

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります デザインは記号との勝負 デザインとは、橋の形を考えることではなく、向こう岸への渡り方を考えることなのだという。 デザイナーが「橋」という使い古された記号にとらわれる限り、新しい発想は生まれないし、 橋が記号として再発明されるなら、デザイナーの出番はない。 デザインとは記号との戦い。デザイナーは記号に挑んで、 そもそもの「記号」が要請された需要を探って、 記号をデザインした人が、かつて成し遂げた成果を越えようとする。 橋という記号に負けたデザイナーは、うなだれて記号を受け入れて、その場を去る。 記号に打ち勝ったデザイナーは、新しいアイデアで顧客を驚かせて、 それでようやく、記号は再びデザインされる。 橋という記号を受け入れたデザイナーが、それで

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります これから先、専門技能とは無縁の一般内科が報われることなんて絶対ないから、 将来のことはいろいろ考えてる。 能力ないし、今さら転職とか、他の業界に移ったところでやっていけるわけがない。 開業医というありかたは、基幹病院が提供しているインフラにただ乗りしているところに どうしても欺瞞を見てしまって、やっぱりあれはやりたくない。 将来疲れたとき、健康保険制度に迷惑かけることなく自分が食べてける、そんな構想。 個人輸入薬のこと 一時期、5 日分で4 万円なんて報じられてたタミフルも、ブームが落ち着いたのか値段が下がって、 今アメリカから輸入して、15000円ぐらい。日本で処方するのに比べれば割高だけれど、 それなりに現実的な値段にはなってきた。 「幸

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 今の就職先での身分は「一般内科」だから、心臓だけというわけにもいかなくて。 悪性腫瘍の患者さんは外科の先生が診てくださるけれど、あとは脳梗塞とか肺炎とか、 腹痛精査とか、不明熱やら体重減少の精査やら。 CT スキャンとか自分で読まなくなって久しくて、今勉強やり直し中。 時間もないので日本語の教科書を10冊ぐらい適当に買いこんで。 片端から読んでいるのに、やっぱり実力なんてつかない。 脳の「帯域」が広い人 残念ながら、教科書を書いているのは専門の先生がた。 画像診断の専門家と、今さら画像を勉強し始めた10年目とでは、たぶん見えているものが全く違う。 教科書はどれも、病名ごとに画像が提示されていて、 添えられた写真には、「最初からそこに病変があっ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 足をそろえる 情報の所有者を明示する 「分からない」ことを恐れない 「自己欺瞞の箱」を上手に使う 全体を見せてから部分を説明する 数あるやりかたの、ほんの一部。 人は足下をみる 会話をするとき、人は必ず足下をみる。 医師の靴をそろえた延長線と、対象の目線とが一致しているとき、 その人は「話を聞いてもらっている」という感覚を持つ。 ベッドサイドから立ち去ったり、あるいは外来で机に向かうときに足をずらすと、 靴のラインが患者目線から外れる。医師が話を聞いていたとしても、 ラインのずれは「あなたの話には興味が持てません」というメッセージとなって 相手に伝わり、トラブルの元になる。 会話が続いているときは足を動かさず、相手が会話を切ったタイミングで

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 朝回診 医局を出て、いつもすぐに病棟。急変があれば、夜でもすぐに携帯電話が鳴るので、 前情報なしでもそれなりに何とかなる。 「今日はこの検査しましょう」とか、「薬出しときますね」とか。患者さんを回りながら、 いろいろ約束。メモしないから、2割ぐらい忘れる。 患者さんには、あらかじめ「忘れるかもしれないから、話が動かなかったなら、 看護婦さんにも確認して下さいね」と 「頼れない医者」をアピールしておく。そうすると、昼までには「あの話どうなりました?」と ナースルームに問い合わせが入るから、病棟で「またあいつかよ…」と毒づかれながら、 ドクターコールが入る。 入職して半年、看護婦さん達もようやく、 「この医者全然信用できない」というのが浸透してき

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 水痘肺炎の患者さんのこと 水痘肺炎の若い方を診療する機会があった。 水痘の発疹が全身に出ていて、40度以上の高熱があって、単純写真真っ白。 そのレントゲンを見た主治医の頭も、同じく真っ白。 成人の水痘は肺炎を合併する可能性があることは知っていても、 本当にそうなった人をみたのははじめて。 とにかく具合が悪くてすぐに入院、空気感染だから個室隔離、ナースのシフトを 水痘既感染者に限定してもらって、とりあえずゾビラックス点滴。 そこまでは手持ちの知識で時間稼ぎ。 状態は相当悪くて、このまんま何もしないで診るの無理。教科書調べても、水痘肺炎のことは ほとんど書いていなくて、ゾビラックスと水痘免疫グロブリンと、あとは致命率が高いことと。 経験の裏づけが

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 無重力では歩けない 自由は何も生まない。 重力が無ければ、人は立てないし、歩けない。 重力や地面といった制限の無い、無重力の空間というのはもっとも 自由な状態だけれど、この空間におかれた身体は、｢歩行という動作｣を発見することができない。 動作というのは、中枢神経系が創作するものではなく、｢身体｣と｢環境｣との関係の中から、 中枢神経が発見するものだ。 地面を移動するには、どんな動作が最適なのか。 自由な状態、無限に近い動作の選択肢の中から、脳が｢歩く｣という動作を生み出すのは困難を極める。 地面は、重力という形で身体に｢不自由さ｣を付与し、 その結果として身体は｢歩行｣という動作を発見する。 身体は自分の意志で歩行しているのではなく、地面と

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 昔の王様というのは、祭事から政治、裁判に至るまであらゆることを 仕切っていたから、この世のあらゆることに精通している必要があった。 帝王学というのは一般教養のこと。よい王様になってもらうために、 国中のあらゆる学者が王のまわりに集まった。 城の中庭には学者が集まり、王様の興味のおもむくままに 講義が進む。ある専門家の守備範囲を越えてしまったら、別の専門家が話を 引き継ぐ。 専門家どうしで意見が違う問題については、王様の目の前で 議論をして、王様が正しいと思うほうが｢正しい｣意見になる。 興味を持てば、すぐに答えが返ってくる。王様の周りには、王権がおよぶ範囲の あらゆる専門家が集められるから、その様子は膨大な知識を蓄えたインターネットと同じ。

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 経験には知識として蓄積するものと、変成してしまうものとがある 蓄積する知識は書物などから取り入れた抽象的なものが多く、 変成する知識は実世界の人間がかかわったものが多い 蓄積した経験は未知の体験に対する耐性を作り上げる一方、 変成する経験はその人の思考過程自体を変える 変成していく体験を重ねることで、蓄積した雑多な知識は査定され、 整理されて、実世界で活かせるようになる はじまりはSF から 本屋から、SF 小説が減っている。 ちょっと前までは、SF 小説を置いていない本屋なんてありえなかったのに、 最近はもう絶滅寸前。 SF は本棚の中でのニッチを失い、かつてあった広大な領土には、 今は漫画文庫とライトノベルが並ぶ。 本屋に平積みされている

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 研修医の頃 当直帯で｢患者さんが苦しがっています｣というコールがあったときの話。 心不全なのか喘息発作なのか、目の前の患者さんはとにかく苦しがる。 聴診してもゼーゼーいう音が聞こえるだけで、診断にはつながらない。 1年目だった自分だけでは手に余ったから、すぐに上の先生を呼んだのだけれど、 それでも原因が分からなかった。 当時いたのはそこそこ有名な研修病院だったから、教えられていたのは正しいやりかた。 まず患者さんの話を効いて、理学所見をしっかり取って、原因が分かってから治療を開始。 当たり前のことなのだけれど、原因が分からなければ、｢正しい｣治療ははじめられない。 1年生にとっては、上級生のやることは常に正しい。逆もまた然りで、上級生である以

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 空気を読もうとする人に対する批判が増えたような気がする。 やっている仕事の影響なのか、 こうした意見には違和感を感じる。 空気は役に立つ。少なくとも、自分が病院で仕事をするには。 医療は配分の問題 漂流する宇宙船に100人の人が乗っていて、次のステーションまでの酸素は50人分しかない状況。 残りの酸素を平等に分配すると、全滅 全ての乗組員が共産主義者だったら、リーダー一人を残して全滅 全ての乗組員が人権活動家だったら、やっぱり全滅 みんなで酸素の奪い合いをして、生き残るのはようやく数人 どう立ち回っても、50人分の酸素で50人を生かすのは、けっこう難しい。 臨床医学というのは、｢50人分の医療資源をどうやって100人に配分するか｣という学問だ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 続き。ここで使っている｢エビデンス｣という言葉は、あくまでも誤解されているほう、 ｢エビデンスに基づいた診療ガイドライン｣とか、｢ランダマイズドトライアル以外は 信じるに値しない｣などと教える過激なEBM 信者の人達が使うほうをさしています。 レンガはなくても家は建つ 堅いレンガがひとつもない地域であっても、塔や家を立てることはできる。 古い日本の家屋がそうだ。木を切ってきて、何本もの柱を立てて、間に梁を渡せば家になる。 どの柱も、けっこう適当に立てている。 垂直は完全に出ていない。個々の柱の｢正しさ｣は、それぞれの大工のセンスに任される。 それでも家は垂直に建つ。大体の感覚でまっすぐに立てた柱の間に梁を渡して床を張ると、 柱は相互に連結され

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 帳尻あわせの技術 職人芸というのは、つまるところ帳尻あわせの技術だと思う。 例えば法隆寺。もう1200年以上も経っている最古の木造建築物だけれど、 ハイテクなど使っていなくてもちゃんと建っている。大工の職人芸のなせる業だ。 法隆寺が名建築なのは論を待たないけれど、これが｢精密な｣建築物なのかというと、 そうでもない。1200年もの間もっているのだから、もちろんその作りはいいかげんなものでは ないけれど、細部はけっこう適当なものらしい。 例えば礎石。神社仏閣は、基本的には天然石を使う。天然のものだから、水平はきれいに出ない。 礎石をおいて、柱の底を石の表面と同じ形に削って、ただ乗せるだけ。固定もしない。 遊びだらけの構造。どの柱も、正確には垂直

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 移動の時期だ。 今いる職場でも、来年度以降の人事の話題が増えた。 来年は○○病院へ移動になった。また小児科が撤退するらしい。 来年大学に残る2年目は、○名いるらしい。などなど。 医師の未来の不確定性 雇用も流動化した。医局が強かった頃は未来が読めた。自分の10年後。20年後。 10年目に専門医を取って、20年目には市中病院の部長級の椅子に座って、 その後は忙しい職場を離れて悠悠自適。そんな未来が想像できたのは10年前まで。 今では、自分の3年先が読める医師の方が珍しい。 仕事が不安定だ。 病院という場所は、社会の変化をもろに受ける場所だ。 住民層の変化。町の高齢化。市議会で可決された法案。今まで楽しく働けた職場でも、 こうした変化は病院を否応

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 勤務先で「いい人」になるために 勤務する科を変更して1ヶ月。 もともとの循環器内科から、いまは集中治療室。 1年生の頃から、外科をやったり、救急をやったり。いくつもの科を転々としてきたけれど、もう慣れた。 新しい職場に移るとき、迎えてくれる側は必ず簡単な職場の紹介をしてくれる。 勤務時間は何時から何時までなのか。 仕事の内容はどうなっているのか。 病棟の患者の病名や、治療していくのに必要な知識。 他のスタッフの年次や専門。 どの病院にいっても、こうした情報は必ず教えてくれる。ここまでは公平。 それでも新人は区別される。出来のいい奴と悪い奴。使える新人と、ダメな新人。 新人に張られるレッテルというものは、新しい職場に入って最初の1ヶ月で大体決ま

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります そのイノベーションは望まれているのか 新しい手術方法、新しい処方。クリニカルパスや電子カルテ。病院は、毎日進歩している。 どんな進歩も「患者さんのため」。業界でもっともいかがわしいお題目は、ここでも大活躍だ。 変化を許容できない個人や組織は、やがて淘汰される。 「同じ所にとどまろうと思うなら、全速力で走りつづけなさい」 赤の女王だってそう言っている。全てのものが、その場にとどまるために全速力で走り続ける現代社会。進化を継続しつづけていかなければ、競合者においていかれる。 より侵襲の少ない手術方法。より効果の期待できる処方。より効率的で、「患者さんのためになる」様々な方法論。こうしたものは、病院がその競合者に競り勝っていくための有効な武器になる

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「なぁ…知ってたか?。パリのルーブル美術館の平均入場者数は1日で4万人だそうだ。 この間、マイケル・ジャクソンのライブをＴＶで観たが、あれは毎日じゃあない。ルーブルは何十年にもわたって毎日だ…。開館は1793年。毎日4万人もの人間がモナリザとミロのビーナスに引きつけられ、この2つは必ず観て帰っていくというわけだ。スゴイと思わないか?」 「スゴイというのは数字の話か?」 「そうではない…すぐれた画家や彫刻家は自分の魂を目に見える形にできるというところだな。まるで時空を越えた『スタンド』だ…」 行為の中の芸術と技術 全ての行為には、技術的な側面と芸術的な側面とがある。 たとえば手術がそうだ。技術的に対等な術者であっても、芸術的に優れた術者と

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 知識習得の高速道路化という現象 インターネットの普及や、安価に使える論文データベースの普及に伴い、他の人の知識の成果物の参照が、極めて容易になった。 他の人の技術を自分の参考にするのが容易な業界、とくにプログラマーの業界では、このインターネットの普及により、学習の高速道路化という現象がおきている。 インターネットを経由すれば、他人のコードを簡単に読むことができます。参考にすべきコードはいくらでもあり、その開発者が海の向こうにいようと世界の裏側にいようとわずか数秒でアクセスすることができます。 最高レベルのコードを参考にコードを書けば、自然と最高レベルに近づくのは当然のこと。情報へのアクセスに実質的な限界がないネットの世界では、よりクオリティ