『単極性うつ病と双極性障害のうつ状態』
普通、過去になにがしかの躁のエピソードを持たないうつ状態は双極性障害とは診断されない。それは診断基準にもそう書かれている。 従って、うつ状態の人が精神科病院ないし心療内科クリニックに初診し、生来、未だ躁状態がみられていないのであれば、双極性障害と診断する根拠がない。 しかしながら、うつ状態のqualityを仔細に診ることにより、この人は躁状態はみられないものの、「双極性障害っぽいうつ状態」という臨床感覚を得ることはある。これは過去ログの「眠り姫」などの記載の中で紹介している。 現代社会で難しい点は、その臨床感覚の中に「広汎性発達障害的な要素」を考慮しなければならないことだと思われる。過去ログでは、双極性障害は過剰診断であるといった記載もしている。 うつ状態の人における双極性障害的と思われる所見（思いつくまま挙げてみる） ①うつ状態のエピソードが比較的短く、自然に回復した経過が観察される。そ
『特殊な主治医交代の理由』
自分の病院では、外来患者は主治医制であり簡単な理由で主治医交代はできない。もちろん全くできないわけではなく、「これは主治医交代せざるを得ない」と誰がみても思われるときは主治医交代する。 入院患者では基本的に主治医交代できないが、特別に希望した場合、交代するケースもある。その場合、元の主治医には戻れないルールになっている。これは明記されているわけではなく、その都度、説明している。その理由だが、安易に主治医交代が起こると、病棟運営および医師関係に支障をきたすことも考慮している。（この辺りは過去ログで触れている） ある時、 主治医の声で殺すと聴こえる。 次々と、自分のこれからすることを予言する。 （次はこうするみたいな）。 という訴えがあり、主治医が継続して診察することが難しくなった。このケースでは、「誰が見ても主治医交代せざるを得ない」とみなされる。 また、統合失調症性の幻覚なので、嘘など言っ
『特養が足りない』
数か月前、「待機高齢者 東京4万3千人」と言う報道番組を観た。この番組によると、特に都市部では「特養が足りない」んだそうだ。それも著しく足りないという。（特養＝特別養護老人ホーム） 2014年10月に「2040年までの日本の人口変動 」というタイトルで、東京などの大都市では、今後、早いスピードで老齢化が進むという内容の記事をアップしている。 今ですら全然足りてないのにどうするの？ と言ったところである。最近の報道では行政は高齢者を地方の施設に移すことも考えているらしい。東京などの大都市圏で特養が特に足りない理由は、土地が高すぎてこのような施設の経営が成り立たないことが大きい。 一方、有料老人ホームでは、アメニティにより額が変わるが、東京では概ね1か月20万円かかる。これだと、入所できる高齢者は限られると思われる。 そのようなこともあり、年金額が低いため有料老人ホームに入所できず、特養の順番
『他の病院やクリニックに転院と再び受診すること』
ある女性患者さんが、うちの近所のクリニックに転院したいと希望したため紹介状を書いた。 他の病院やクリニックに転院する人たちだが、転居により通院するには困るほどの距離であれば転院を勧める。自分の場合、遠方の病院やクリニックは知らないことが多いため、病院名を無記名にして紹介状を書いている。これは他の精神科医も同様だと思う。 結婚や就職などであまりにも遠方に行った患者さんはもう会わないことが多い。したがって消息は知らない。 たまに、実家に帰省した際に、お土産を持って挨拶に来られる人もいる。 ごく稀なケースでは、たまたまその土地に自分の知り合いの精神科医が開業していることがある。その時は紹介状をそのクリニック宛に書くが、このようなことは奇跡である。 最初に挙げた彼女の転院理由はそのクリニックが特別なウリがあったため転院を希望したわけで、薬がどうこうではなかった。薬の反応性は低い人だったので、他の方
『ワイパックスやレキソタンとSSRI』
時々、ワイパックスやレキソタンなど（ソラナックスやデパスも同様）を服用している人から質問が来る。その内容だが、 ベンゾジアゼピン系の薬はインターネットなどを見ると評判が悪いですが、SSRIにきりかえた方が良いでしょうか？ 概ね、そのような内容のものが多い。 一応、不安障害にはベンゾジアゼピンは推奨されておらず、ほとんどの不安障害の第一選択はSSRIである。ベンゾジアゼピンは、救急の対処法としては認められているものもある（つまり連用を前提としていない）。 以下は最新のモーズレイの処方ガイドラインによる推奨薬である。（12版） 全般性不安障害（第一選択） SSRI リフレックス（レメロン） ベンラファキシン サインバルタ リリカ パニック障害（第一選択） SSRI PTSD（第一選択） SSRI 強迫性障害（第一選択） SSRI アナフラニール 社会不安障害（第一選択） SSRI リリカ ガバ
『精神科での処方変更の話』
精神科では通院治療が長期間になると1か月処方は珍しくない。これは現在、睡眠薬も特別なものを除き1か月処方可能となったことも関係している。眠剤を服用していないか、長期投与可能な眠剤しか処方されていない人は、3か月ごとに通院も可能である。 長期間処方処方可能な薬のみ処方されている人でも3か月が目安である。これはレセプトと関係しており、あまりに長期の処方だと指導されるらしい。 非常に外来数が多い病院ないしクリニックでは、担当医師の負担が大きいこともあり、自然に長期間処方になる。しかし、ほとんどの患者さんが3か月処方だったとしたら、おかしなことだと思う。普通、ありえないが。 このようなことから、精神科では通院の初期や病状が良くない時期を除き、さほど処方変更がない診療科といえる。これは高血圧や高コレステロール血症などの内科疾患の処方のあり方と似ている。 1か月処方の場合、厳密には28日処方と30日処
『新薬の投与制限の見直しについて』
今日は「ゴールドコーストのトラム 」の続きの予定だったが、精神医療とはあまり関係のないつまらない内容なので、1回だけベルソムラなど新薬の話をはさむことにした。 ベルソムラなどの新薬は発売後1年間は14日までしか投与できない。 これはずっと以前からのルールではあるが、いつも1か月処方の人は制約が大きく、1年間は処方を待たざるを得ない人が多い。もちろん14日だけ試しに処方することはあるが。 もともと、新薬を14日制限しなくてはならない意味があまりない。その理由は既に治験の段階で、十分な期間投与されているからである。 その上、14日処方になることで医療費がよりかかることも考慮されているのではないかと思う。（通院精神療法などの医療費が1か月に1度で良いところが2倍かかる） そのようなこともあり新薬のルールは見直され、近い将来、発売直後から1か月処方できるようになると思われる。（確定しているわけでは
『季節外れの台風と精神症状の悪化について』
先日、5月には珍しく台風がやってきた。天候と健康状態の関係で、よく言われているのが、 雨が降り始める前に古傷が痛む。 である。元巨人の長嶋監督は、現役時代、古傷が痛み始めるのでこれから雨が降るのがすぐにわかったそうである。また、交通事故などで鞭打ちをした人は、天候が悪化する前に吐き気がしたり気分が悪くなったりする。これらは、整形外科的な悪化である。 精神科でも天候が下り坂になるとはっきり不調になる人がいる。特に頭部外傷後遺症の人たち。 先日、台風が来る前日、数か月ぶりに再診した人がいた。その人によると、特に台風などが来るとイライラ感などが増し大変なことになるという。入院を強く希望したが、あいにく満床だったため、デパケンシロップを処方し待っておくように伝えた。 台風が過ぎ去ったためか、あるいはデパケンシロップの効果のためか、数日後には症状が軽快し、入院予約をキャンセルする電話があった。 その
『思考がまとまらないこと』
統合失調症の古い患者には喋ることができるのに、全く会話が成立しない人たちがいる。これは断片的には答えているように見えるが、なぜそのように答えたのか意図が不明で、しかもそれが全てのやりとりでそうなのである。 したがって、今、本人が気分が良いのか不愉快なのか、あるいは、昨日よく眠れたかどうかすら不明である。 日本語のわからない外国人であれば会話しているように見えると思う。（会話が成立していると勘違いする） ある時、ある男性患者が薬を吐き出した。なぜ吐き出したかと聴くと、即座に、 歯磨き粉がなかった。 と答えた。（苦かったというなら話は分かるが。また歯ブラシがなかったという答えなら、かなり苦しいが意味が通じないでもない。しかし、「歯磨き粉がなかった」は意味不明） これだけだと、偶然そう答えただけと思うかもしれないが、全ての質問でそうなのである。このような状態を精神科では、 Zerfahrenhe
『高齢者・虚弱者のかぜ症候群と漢方』
今回は、高齢者と虚弱体質ないし、虚弱になっている時期のかぜ症候群に適切な漢方薬について。 したがって、今回は実証の人の漢方治療は対象にしていない。 上の図をみるとわかるが、高齢者や虚弱な人に対し葛根湯の出番は非常に少ない。 葛根湯は急性期に選択されるが、むしろこの時期は、小青竜湯、麻黄附子細辛湯、桂枝湯、香蘇散を選択すべきなのがわかる。 慢性期は、麦門冬湯、竹筎温胆湯、補中益気湯などが良い。 厳密には補中益気湯に関しては、クラシエよりツムラの方が良いと思われる。その理由は微妙に成分が異なり、ツムラ補中益気湯の方がクラシエ補中益気湯より抗炎症作用が上回ると思われるから。 逆に言えば、真の虚弱体質の体力低下には、クラシエ補中益気湯の方がすぐれていると思う。 個々の漢方薬の詳細。
『更年期障害と漢方』
今回は、更年期障害と証を考慮した漢方薬の選択について。 実証タイプの人では、身体症状（のぼせなど）と精神症状（抑うつ、不安、不眠）の所見にかかわらず、三黄瀉心湯が推奨されていることがわかる。（三黄瀉心湯がマイクロソフトIME2010で一発で出るなんて凄くないか？） また、実証傾向の人の更年期障害の身体症状には広く桂枝茯苓丸が推奨されている。体の強い人への桂枝茯苓丸は定番である。 それに対し、体の弱い虚証タイプの人には当帰芍薬散が推奨されている。これはどちらかというと精神への方向にむしろ推奨されているのに比べ、桂枝茯苓丸はそれほどではない。 体の弱い人の更年期障害で、精神面の変調に対しては当帰芍薬散か柴胡桂枝乾姜湯が推奨されている。（柴胡桂枝乾姜湯はなぜかIME2010で出ない） 中間証の人は加味逍遥散である。（中間証からやや弱め。神経症にはよく使われる漢方） また、実際にこのように判定する
『生命保険の話』
連続で精神医療とあまり関係のない話で申しわけない。今日も日記的な内容である。 僕が精神科に入局した当時、いつも医局を訪問していた生命保険のおばちゃんに半ば強制的に生命保険に加入させられた。 自分の基本的な考え方だが、若い頃から、生命保険会社はどうもイカサマというか、詐欺的なにおいがしていたため全く信用していなかった。 したがって積立タイプではなく掛け捨てタイプで、事故で死亡時に1億円家族が受け取れるタイプを選んだ。その理由は、まだ若かった（24歳）こともあり、月々の掛け金が1万円だったからである。 なぜ、生命保険を信用していなかったかというと、当時は将来のデフレを想定しておらず、長期的インフレのため、やがてシビックも1000万の時代が訪れるのではないかと思っていたからである。シビックが1000万なら、1億の保障でさえ、たいした意味がない。 また、いつも日経新聞や経済誌を購読していたこともあ
『アップダウンが激しいのをなんとかしてほしい』
時々、「アップダウンが激しいのをなんとかしてほしい」という訴えを聴くことがある。 この言葉は本人が言っているわけで、意味は大きいと思われる。というのは、本人に自分の気分が思うようにならないことがある程度、わかっているからである。 真の躁状態の人はほとんど洞察できない。常軌を逸した行動を取ったとしても、上のように訴えることはほとんどない（病識欠如）。ただし、うつ転した際に、それに似たことを言うことはある。 双極2型程度の軽い躁状態しか生じない人は、むしろ軽躁状態を待ちわびることがある。 と言うのは、うつ状態の何もできない状態に辟易するというか、弱りきっているからである。しかし、2型でも後でひどく後悔するようなことが起こる人では、そのようなことは思わないことが多い。 「アップダウンが激しいのをなんとかしてほしい」というニーズには、まず抗うつ剤をなんとか中止に持っていき、気分安定化薬でコントロー
『睡眠薬を増やしてくれと言うと、できないの一点張り』
ある時、ずっと以前はうちの病院に通院していたが、ある事情があり、他の病院に転院していた患者さんが戻ってきた。 うちの病院では、基本的に出入り禁止にならない限り、舞い戻るのは可である。 その患者さんによると、睡眠がまったく不安定で、主治医に訴えてもそれ以上増やせないと言われたという。その一点張りだというのである。 現在、昨年10月から向精神薬の処方制限が行われており、眠剤は2剤までに制限されている。そのような理由から、処方できないと言われたのだと思われる。 あまり患者さんは意識しないかもしれないが、不眠は日中の調子が悪いから生じていることも稀ではなく、時にその理由が身体疾患のこともある。（重要） したがって、単に眠剤を増やせば眠れるというわけではない。特にベンゾジアゼピン、ロゼレムやベルソムラのような新規の睡眠薬はそうである。ただし、麻酔薬に近いものは別である。 このようなことから、まず日中
『最初はただ疲れていたけど、今は緊張します』
引きこもり系の患者さんの精神症状が改善し、非正規雇用で就職、ある程度、時間が経つと、 最初はただ疲れていたけど、今は緊張します。 という話を聴くことがある、これは実に興味深いと思った。 おそらく働き始めた当初は上司や同僚の指示通りできないし、無我夢中でやっているので周りが十分に見えないのである。したがって、日々、疲労困憊と言った感じで、 ただ疲れている。 と言う感想になる。 ところが仕事に慣れてきて、周囲を観る余裕ができ始めると、職場の上司、同僚などがかける言葉や、その人の性格、あるいはコミュニケーション後の残滓のようなものが気になり始めるのである。 したがって、当初は身体的に疲労していたものが、時間が経ってくると精神に疲れを感じるようになる。その結果、ある種の構えが必要になり、 今は緊張します。 といった言葉になるんだろうと思う。僕はその仕事はあくまで非正規雇用で一時的なものなので、精神
『かぜ症候群と漢方』
今回はかぜ症候群と漢方薬の関係を2次元的にあらわしたパンフレット。 風邪というと、すぐにツムラ１番、葛根湯のことと思われがちだが、葛根湯は体力が普通以上の人に使う漢方薬である。 かぜ初期には、まだ体力が十分にあるので、葛根湯でつりあいが取れている人が多い。しかし、極端に衰弱している人が風邪に罹患した場合、葛根湯はやや重いのである。 上のパンフでは、使う頻度や期間も考慮されている。 図のみかたには、使う頻度が高いほど字が大きいとか、横に長いほど使う期間が長いと記載されている。 個々の漢方の下には適応を示す症状が書かれている。良くならない場合、アルゴリズム的に矢印方向の漢方を使うと良い可能性があるとのこと。 このパンフレットは時間の推移も考慮されているので3次元的といえる。 過去ログには、うつの人は風邪は禁止と記載している。 個々の漢方薬の説明など。
『経過中、突如、うつになるのは脳が生きている証拠』
ある時期、非定型精神病の患者さんのコントロールがうまくいかず、ドロドロの状態が続いていた。 あれは今考えても不思議な病態で、高速で躁うつおよび意識障害を繰り返していた。朝はあたかも統合失調症のような妄想を語り、同じ日の夜にはうつ状態になり悲哀感から泣いたり、大量服薬や自殺企図もありえる状況だった。 双極性障害で、いわゆる急速交代型の亜型であり、よくもまあ入院させずに外来治療したと思う。（どう考えても入院レベル）入院させなかった理由は、本人の強い希望と、家族も本人の意思に沿ったことが大きい。それでも入院しか選択肢がないと思われたなら、強く勧めたであろう。 その女性患者はちょうどお昼くらいには中間、つまり比較的安定している時間が僅かにあり、その時は、今後の治療内容などや見通しなども話すことができた。しかし幻聴がかなり活発だったこともあり、昼に話したことも夕方には忘れていた。 この人、どうすんの
『レセプトチェックと小型simフリースマホ』
今回は、先日の「SIMフリーのスマホとタブレット 」の続き。 この時期、レセプトチェックで忙しいが、いつも小型スマホを持っていると、非常に便利なことに気づいた。それは、ある薬剤で、正確な効能・効果がすぐにインターネット検索できるからである。 しかも通信代はほかの用途で900円と消費税を支払っているので、運用費用としては無料！ なお、そのSIMフリースマホは16000円ほどだった。初期費用としてはさほど高額ではない。そのスマホは実質、小型タブレットとして使っているわけである。 レセプト病名は、妙に厳格でやっかいなものだ。たとえば「双極性障害」の診断名を付けていても、サインバルタ、レクサプロ、リフレックスなどの抗うつ剤を処方していると、査定される。 つまり、レセプト的には、 双極性障害 うつ病（ないしうつ状態） を並列しなければならない。その理由は、添付文書上、上記の抗うつ剤の効能効果には「双
『エビリファイの持続性抗精神病薬』
平成27年5月下旬頃、エビリファイの持続性抗精神病薬が発売されるようである。適応は統合失調症のみで、4週間に1回の筋注で良い。 一見、奇妙な使い方で、6～24㎎服薬している人に対し400㎎剤型を筋注する。しかも、剤型は400㎎と300㎎しかない。実に大雑把な切り替えだが、それでも問題ないようである。 6～24㎎服薬している人は、約90％の人で400㎎筋注剤型で良かったらしい。添付文書的には、 通常、成人にはアリピプラゾールとして、1回400㎎を4週に一度、臀部筋肉内に投与する。なお、症状、忍容性に応じて、1回量、300㎎に減量すること。 となっている。なお、300㎎の方が良かった人、つまり最初400㎎使い、その後300㎎に減量した人は、8.3％しかいなかったらしい。（ごく僅かの人が300㎎から400㎎に再増量している） Ｎ＝455人の切り替え前内服量の内訳 6㎎ 13％ 12㎎ 31.6％
『SIMフリーのスマホとタブレット』
今回は、スマホやタブレットの話。 国内旅行に限らず海外旅行でも、必ず小型のノートパソコンを持参していた。とはいえ、日本の情報（サッカーの結果など）、現地の情報、メールチェックくらいの利用しかしていなかった。旅行中はブログは書かない。（貴重な時間の損失になるため） 外国人は重い大きなノートパソコンを持ち歩くのに日本人よりストレスがないのか、空港のラウンジ内で、アップルの大型ノートを開いて何やら打ち込んでいたのには驚いた。それも1人だけではないのである。 そういえば、昔、アップルの黎明期のパソコン、Macintosh Portableを機内に持ち込む人がいたらしい。このMacintosh Portableは今も集めている人がいるほど、手に入りにくい骨董品的なパソコンである。このマシンは7㎏以上するので運ぶには大変な荷物である。（1989年頃発売。モトローラ社製68000/16MHz） 海外では
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