高齢者優遇と医療費拡大、悪いのは誰だ？
いわゆる「シルバー民主主義」の克服をテーマにした連載「さらば『老害』ニッポン」。 今回は、増え続ける医療費の問題にスポットを当てる。高齢化が医療費拡大に拍車をかけ、それが社会保障制度の「高齢者優遇」を招いているとの批判がある。こうした状況について、医療政策学・医療経済学の若手論客、津川友介氏に話を聞いた。 津川氏は教育経済学者・中室牧子氏との共著『「原因と結果」の経済学』（ダイヤモンド社）などで、エビデンス・ベース（科学的根拠）に基づく政策立案を提言している （聞き手 大竹 剛） まず、お聞きしたいのが、若者が選挙に行かず、高齢者の意見が政治に反映されやすい、いわゆる「シルバー民主主義」は、米国でも見られる現象なのでしょうか。 津川友介氏（以下、津川）：私はシルバー民主主義の専門家ではありませんが、米国でも若者より高齢者の方が選挙に行くという状況は同じで、日本特有のことではないと思います。
津川友介氏「最適な医療サービスを提供する健全なコスト意識が必要に」 | AERA dot. (アエラドット)
津川友介／１９８０年生まれ。東北大学医学部卒。聖路加国際病院、ベス・イスラエル・ディーコネス・メディカル・センター（ハーバード大学医学部病院）、世界銀行を経て現職。ハーバード公衆衛生大学院にてＭＰＨ（公衆衛生学修士号）、ハーバード大学で医療政策学のＰｈ．Ｄ．取得。専門は医療政策学、医療経済学。共著『原因と結果の経済学』（ダイヤモンド社）が発売中 この記事の写真をすべて見る 少子高齢化が進む日本で、今後、医療の現場はどう変わっていくのか。アエラムック『AERA Premium 医者・医学部がわかる』では、ハーバード公衆衛生大学院リサーチアソシエイトの津川友介氏に、医学部を志望する学生に向けて「これから求められる医師像」を示してもらった。 ＊ ＊ ＊ 私は医療政策学者であるが、原点は「臨床医」にある。現在、医療政策・医療経済学の研究をしているのは、あくまで現場で働く医師、看護師、その他の医
医療技術評価（HTA）の限界～オレゴン州の「優先順位リスト」から学べること
（写真：opensource.com／クリエイティブ・コモンズ表示 2.0 一般） 日本でも診療報酬制度に収載するかどうかを決める際に医療技術評価（Health technology assessment; HTA）や費用対効果分析（Cost-effectiveness analysis; CEA）を使おうという流れになってきています（HTAとCEAはほぼ同義なので本文中はHTAで統一します）。医療に使える財源には限りがあるというのは日本をはじめとする多くの国が直面している大きな問題です。全ての医療サービスを全ての人に提供するだけの財源が無い場合、選択肢としては、①財源を増やす（医療に使うお金を増やしてその他の公共サービスに使うお金を減らす、もしくは保険料や税金を上げる）、②保険がカバーする集団を制限する（例えば超高齢者の透析導入は健康保険のカバーから外す等）、③保険がカバーする医療サービ
「富の格差」が健康に悪いのか？それとも「貧困」が悪いのか？
※Chetty, 2016のデータから筆者が計算。データに含まれる郡（County）のデータの単純平均を取っているため実際の値とは異なる可能性がある。 図2．4つの都市の比較 （出典：Chetty, 2016を一部改変） 3．格差は富裕層の健康にのみ悪影響がある Chettyらはさらに地域ごとの特徴と、その地域の寿命の相関も評価しました。その結果、貧困層の寿命が短い一番の原因は、喫煙、肥満、運動不足といった「健康行動」であることが分かりました。その一方で、地域の医療へのアクセス、空気汚染、社会のつながり（Social cohesion）、労働市場の状況などは、地域住民の寿命との（統計学的に有意な）相関は認められませんでした。 ここで興味深いのが地域の収入の格差（Gini係数）と寿命の関係です。図3は収入下位25%の貧困層のデータです。横軸は相関係数（ピアソンの相関係数）を表しているので、右
社会の格差は、住民の健康に悪影響を与える
世界には社会的格差の大きい国もあれば小さい国もあります。2014年には世界のトップ1％の超富裕層が富の48％を、残りの99％が52％を所有していたと言われています（Oxfam, 2015）。このような大きすぎる格差が、2011年から数年間にわたって発生した「ウォール街を占拠せよ（Occupy Wall Street）」運動にもつながっていると考えられますし、2013年に出版されたトマ・ピケティの「21世紀の資本」のベストセラーにも影響を与えていると思います。最近のアメリカ大統領選でもヒラリー・クリントン候補はしきりにトップ1％が過剰な富を独占しているのは不公平であると主張しています。どれくらいの格差なら許容されて、どれくらいなら問題なのかというのは最終的には価値観の問題であり、正解はありません。しかし、格差がどれくらい健康に悪影響を与えるかという点に関しては数多くの研究が行われています。ち
予防医療のうち医療費抑制に有効なのは約2割 – 医療政策学×医療経済学
ちまたでは健診の効果や、予防医療が医療費抑制効果に有効なのではないかと言う議論が行われているようですので、このブログでは科学的根拠（エビデンス）でどこまで分かっているかご説明したいと思います。アメリカの医療政策学・医療経済学の世界では、予防医療が必ずしも医療費抑制に効果的であるわけではないと理解されています。これは「全ての予防医療サービスに医療費抑制効果がない」と言っているのではなく、「予防医療サービスの中には医療費抑制効果があるものもあるが、多くの予防医療サービスは実際には医療費を抑制しない」ということです。これは2つの研究をエビデンスとしています。一つ目はジョシュア・コーエン、ピーター・ニューマン、ミルトン・ワインシュタインの3名の費用効果分析の学者たちが2008年にNew England Journal (NEJM) 誌（臨床医学のトップジャーナル）に発表した総説（Perspecti
世論の飽きっぽさを理解する～ダウンズの「争点と注目度のサイクル」
医療政策の世界に限らず、政治の世界においては「争点と注目度のサイクル（Issue-attention cycle）」があると言われています。Issue-attention cycleとは、”主要な争点に対する世論の関心が高まり、その後比較的早いタイミングで注目度が下がってくる体系的なサイクル”のことです。これもしっくりとする日本語訳がない言葉の一つなのですが（「争点と注目度のサイクル」は分かりにくいと思います）、「Issue = 争点」と「Attention = （世の中の）注目度」には上がり下がりの周期（サイクル）があるということを表現しています。これは、ブルッキングス研究所の経済学者であるアンソニー・ダウンズが1972年のUp and down with ecology—the ‘issue attention cycle’という名前の論文で提唱した概念です。世間は、それが社会にとって
日本でも医師誘発需要は問題なのか？
以前のブログで医師誘発需要に関してご説明させて頂きました。医師誘発需要は、適切な医師数の設定や地域医療構想を計画するにあたってもとても重要なコンセプトです。もし医師誘発需要が存在していないのであれば、患者さんの医療サービスに対する需要は一定のままです。この状態で医師数を増やしていけば、いずれ患者さんの数に対して医師の数が多くなり、医師の仕事がなくなるので、医師は他の地域に行くか、もしくは他の診療科に変わるかしないと医師は給与をもらえなくなります。医師数を増やしても総医療費は増えません。一方で、医師誘発需要があるのであれば、医師数を増やしていくのと平行して医療サービスに対する需要も増加していきますので、当初予定していた医師数を達成することができても「医師不足感」は解消されず、医師はへき地に行かなくても診療科を変えなくても仕事があり給与がもらい続けることができます。この場合、医師数を増やしてい
OECD平均値や、現在の医療需要をもとに必要医師数を設定しても良いのか？
（写真：Ilmicrofono Oggiono／クリエイティブ・コモンズ表示 2.0 一般） 厚労省は現在、医療従事者の需給に関する検討会を開催し、医療従事者の需給状況や確保対策を改めて検討し、偏在を解消しようとしています。日本の人口減少が急速に進んでいるためこのままでは100人に1人が医師になる医師数過剰の状態になるかもしれないという推定がある一方で（参考記事）、臨床現場における「医師不足感」は依然として問題視されています。医師不足ではなくて医師の偏在の問題である、という議論もしばしば聞かれます。これらを判断するエビデンスの無い状況で議論して、政策をデザインすることはできないのではないかと感じています。まずはデータを使ってエビデンスを作って、それをもとに議論を進めていくことが早急の課題であると考えます。将来必要となる医師数の予測モデルがあてにならないことは以前のブログでご説明しましたが、
医療における業績に基づく支払い方式（P4P）のエビデンスは極めて弱い
（写真：nist6dh／クリエイティブ・コモンズ表示 2.0 一般） 業績に基づく支払い方式＝ペイ・フォー・パフォーマンス（P4P; pay-for-performance）とは、ガイドラインに則った医療行為を行ったり、患者の健康アウトカム（生存率など）を改善させた医療機関（もしくは医師個人）に対して経済的なインセンティブを与える支払い方式のことです。P4Pは多くの先進国でここ10年くらいで急速に広まってきている支払い方式であり、最近では途上国でも取り入れられようとしています。こんなに「人気者」のP4Pなのですが、実は大多数のエビデンスは患者のアウトカムを改善させないということを示唆していています。一見すると効果がありそうなP4Pですが、何が問題なのでしょうか？ P4Pはロジックとしては極めてシンプルです。消費者（患者や保険者）や国民が期待しているような結果を出すことができたらボーナス（も
病気の責任を個人に求めること（健康の自己責任論）の問題点
（写真：Sandra Cohen-Rose and Colin Rose／クリエイティブ・コモンズ表示 2.0 一般） １．病気の責任を個人に求めることの倫理的な問題点 最近では日本でも喫煙や不健康な生活習慣で病気になった人には健康保険料を上げたりすることで、健康を維持するインセンティブを与えようという流れがあります。一方で、健康的な生活をしている人や、健康診断をきちんと受け入ている人の健康保険料を引き下げようという動きもあります。このような流れの裏には、不健康で病気になってしまうことは自分の責任であるという「自己責任論」であるというニュアンスが存在していると思います。確かに生活習慣など個人の行動によって病気になるリスクが変化することは疑いようがない事実です。しかし、病気になるかならないかに自己責任論を持ち出すのは倫理的に正当化されうるものなのでしょうか？ 倫理学の世界では、これは「健康に
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