名門再起の物語 - レジデント初期研修用資料
ガールズ&パンツァーはもう毎回が楽しみで、びっくりするぐらいに面白かったのだけれど、続編を期待していいのならば、主人公チームに敗北した側、黒森峰高校の逸見エリカを主役に、敗北の結果として、士気も結束も失った名門チームの再生と、困難な状況の中、隊長職を引き継いだ個人の成長みたいなものをテーマにしてほしい。 味方はどこにもいない 決勝戦を終えた時点で、逸見の置かれた状況は、恐らくは相当に悪くなる。 頼りの隊長は卒業するし、そもそもが家元の娘、国際的にもすでに有名な選手を今さら批判するOBもおらず、伝統校の敗北は、結果として隊長の孤立を許した副官が戦犯として囁かれることになる。 決勝戦には危うげなく勝ち進んだとはいえ、二連敗した名門には後がないし、そんな状況で火中の栗を拾う人もいないだろうから、戦犯たる副官は、消去法でそのまま隊長職を引き継ぐことになる。プレッシャーは莫大で、伝統は消えかけて、逸
病状説明について - レジデント初期研修用資料
教科書どおりの治療を行ったところで、患者さんの病状は、一定の確率で悪くなる。 ご家族にとって、病状の悪化は驚きであって、驚きは怒りへと転化する。 病棟業務における病状説明の目的とは、患者さんのご家族から驚きの可能性を排除することに他ならない。 失敗を見込んだ説明に必要なもの 丁寧な説明を行なえば、患者さんのご家族は安心したり、病気に対する理解が深まったりする。そうした成果はけっして悪いものではないけれど、 それを病状説明の目標にするのは間違っている。 安心を目標にした病状説明を行った主治医が、説明の結果そこに到達できたところで、患者さんが急変すれば、ご家族の安心は吹き飛んでしまう。 患者さんの病気に対する理解がどれだけ深まったところで、たとえば誰も知らされなかった事実があとから出てきたら、主治医の言葉を信じる人はいなくなる。 先が読めない、主治医にも状況を見通すことが難しい状況においては、
なるべく同じ言葉を使いたい - レジデント初期研修用資料
大きな病院から患者さんを紹介されて、前の病院は「主治医がみんな違うことを言う」から怖かった、みたいな言葉をご家族からもらうことがある。 自分たちは免許仕事で、同じ検査所見、同じ画像を見れば、だいたい誰もが同じ診断、同じ重症度にたどり着く。患者さんやそのご家族に伝えるべき内容は、主治医が複数いるような大きな施設であればなおのこと、主治医は語るべき内容を共有できているはずなのだけれど、同じ内容をどう伝えるのか、言い回しを共有できている施設は、恐らくはそれほど多くない。 言い回しには工夫の余地がある 心エコーの検査は、自分がやるとだいたい10分ぐらいはかかる。検査中には患者さんと言葉を交わす程度の余裕はあって、検査はたいてい他科からの「心臓を精査してください」という依頼で行われるものだから、検査中に問診がてら、「今までに心臓の病気をしたことがありますか?」と尋ねる機会が多い。 ところが検査と並行
「人類は衰退しました」感想 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ライフゲームを小説化したものなんだと思う 旧人類はセルの初期パターンに介入できるが、ルールを知らないから結果が予測できない 「妖精さん」は万能だが、その振る舞いは初期パターンに縛られる 「妖精さん」の集合は万能チューリングマシンであり、 人類が「正しいコード」を入力してくれるのを待っている 以降読んだ人限定、ネタバレ全開で…。 「妖精さん」とは何なのか 物語前半、主人公に捕まえられた3 人の妖精さんは、何もしていないのに4人に増える。 これはたぶん、ライフゲームの誕生ルール、「周囲に生きているセルが3つある空間には、 次の世代に新しいセルが誕生する」から引っ張っている。 物語中、妖精の数は急激に増えたり、あるいはいなくなってしまったり。 妖精
丈夫なシステムについて - レジデント初期研修用資料
大学病院に入局した昔、田舎の電源事情は妙に悪くて、停電は日常だった。雷が落ちると病棟の電気が消えて、エレベーターに看護師さんが閉じ込められたり、大学のインフラは案外貧弱だったのだけれど、業務はあまり止まらなかった。非常用発電機の音を聞きながら、暗い病棟に殴り書きの伝票を持った研修医が走り回って、走らされるほうも、受け取るほうも、いい加減なシステムを回すのはきっと大変だったのだろうけれど。 きっちりやると脆くなる 震災直後の停電で、近隣の基幹病院は、病院の機能全てがダウンした。 電子カルテや画像診断装置が動かなくなるのはもちろん、薬剤を処方しようにもオーダーは出せないし、記録を残そうにもPCが動かない。救急外来の機能は止まって、救急車を受けることはもちろんできなくなって、調理室が上の階にあったから、入院患者さんに食事を配膳するのも大変だったのだと。 新しい施設は電子化が行き届いていて、動線は
砂場としての2ちゃんねる - レジデント初期研修用資料
ネットは年々厳しくなっていくように思える。 ルールは昔を引き継ぐものだから、昔からいる人たちはすでにルールを知っていて、ルールはますます複雑に、あとから入ってきた人には分かりにくいものになった。ネットワークでできることはずいぶん増えて、ネットのうわさ話がニュースに取り上げられる機会も増したけれど、結果としてこれは、「やってはいけないこと」をやってしまった人が負うべきペナルティを、ずいぶん重たいものにしてしまった。 取り返しのつかない状況に陥るまでの時間も短くなった。HTML の昔なら、記事を書いて検索エンジンに取り上げられるのに1週間ぐらいかかったけれど、blog の記事をネットに上げると、5分もすれば Google の検索に引っかかる。Twitter はもっと速くて、書いて1分もすると、もう検索サイトにログが残って、そうなるともう、自分では記事をコントロールすることができなくなってしまう
悪い奴らは来なかった - レジデント初期研修用資料
病棟で3年過ごした昔、上司の書いた処方箋を見て、「こうすればもっといいのに」なんて批評家気取りができるようになった頃、島に飛ばされた。邪魔な上司の指示が入らない、「こうすれば」を自分の責任で行える機会がいよいよ巡ってきて、それをやろうとして、手が動かなかった。 決断のお話。 実戦は怖い 島への派遣が決まったとき、粋がって英語の本ばかり持ち込んだ。世界的に権威のある教科書だから、信頼性なら完璧なのに、いざそれを使おうとして、それを翻訳するのが自分であることに思い至って、その本がいきなり信用できないものに変わった。普段は馬鹿にして、ろくに読みもしなかった日本語の「今日の治療指針」がありがたくて、それに頼ってようやく病棟を回すことができた。 畳の「へり」なら転ばず歩けるのに、それが地上10m の高さに置かれたそのとたん、足がすくんで動けなくなる。模範解答を知っていることと、実際に決断ができること
相手から見える風景を想像する - レジデント初期研修用資料
誰かを説得しようと試みるときには、その人から見える風景の中にあるものを使った説明を行わないと、成功しない。 同じものを見ていても、見えかたは人ごとに全く異なる。その人が物事をどう見ているのか、それを想像して、その人から見えた風景を材料にして論を作ると、説得はうまくいく。 夜中の紹介が増えた もう昔からのことだけれど、18時も過ぎた当直時間帯に、「2ヶ月前から食欲がありません。入院をお願いします」という依頼が、毎日のように近隣老健施設から寄せられる。 入院を決定すると、たくさんの書類を書く必要があって、人手がかかる。当直時間帯は病院に人はいないし、真夜中に、急な入院で動転しているご家族に、当直帯の忙しい中、丁寧な説明に割ける時間は少ない。たとえそれが2ヶ月前からの症状でも、受ける側はやっぱり、大変な騒ぎになってしまう。 こういうのは、「2ヶ月前」のどこか日中で連れてきてくれれば済むことなのだ
診断学の方法論 - レジデント初期研修用資料
お客さんの知らない技術を使って、「こんなことをやりませんか？」と提案しようにも、 それを知らない人には、そもそも未知技術の使いかたが分からない。 知らない人の「こんなことがしたい」という欲求は、たいていの場合漠然としすぎていて、顧客と技術者と、 どれだけ長い時間語り明かしても、顧客の側からは、「こうじゃない」ばかりが増えていく。技術者の求める「これが欲しい」は、なかなか聞き出せない。 「お客様本位」はうまくいかない 顧客というのは基本的に「無知」であって、だからこそ「技術者」という、技術に対する知識を持った人が必要になる。 ところが「お客様本位の交渉」という考えかたは、顧客の側にも技術者の側にも、 お互いに何か「分かっているものがある」ことが前提になっているところがあって、新しい技術を扱う業界には、 しばしばそんなものは存在しないから、要件定義が迷走する。 診断学の考えかた 医療の業界には
経験は「どう」に集まる - レジデント初期研修用資料
「何をするべきか」を語れる人は多いけれど、「どうやってそれを実現するのか」を語れる人は少ない。 「何」は一般化して、買い叩かれて、いっぽうで、「どう」を知っている人は生き延びて、 経験や知識というものは、「どう」を知っている人に集まってくる。 売りになる経験のこと たとえば最近、近所の開業クリニックで「医事職員募集」の広告を出したら、 大学を卒業したぐらいの人たちが30人、ずらっと列をなして集まってきたんだという。 今はもう本当に仕事が厳しくて、田舎だと、立派な学歴を持った人でも、 ある程度安定して勤められる職場というのは本当に少ないらしい。 うちの病院には最近、30代も後半の男の人が2人、新規職員として就職してきた。 2人とも、以前に病院勤めをしてきた人たちで、その頃の病院というのは、ちょうど「DPC」という、 新しい会計制度を導入した頃で、事務長は、「その時に病院にいた」という経験を買
柔軟さのコスト - レジデント初期研修用資料
診療というものも交渉の一形態であって、交渉ごとに、自分が「縦深」というものを利用できるようになったのは、 まだまだ最近のことのような気がする。 縦深を利用した、柔軟な対応を行えるようになると、外来でのトラブルが減る。幸いに、まだそうなったことはないのだけれど、 何か医療事故が起きたときに、身内の人に状況を説明するときなんかでも、最初から「妥協の余地」みたいなものを前提に 話しあいができるのならば、状況は恐らく、ずいぶん楽になる。 外来の考えかた 研修医を終えて数年間は、外来という場所を、一本の線のようなものだと考えていた。 その線は死守すべきラインであって、そこを破られることを、どこかで「負け」だと認識していた。 「何とか外来で頑張ってみましょう」なんて言葉は、当時の自分たちはよく使っていたし、今でもいろんな近隣施設で、 「外来で頑張った」結果として、その施設からうちに来ました、という患者
名前が実体を作り出す - レジデント初期研修用資料
「マナーを守りましょう」だとか、「患者さんに敬意を持って接しましょ う」だとか、理念を毎日唱えても、人の行動は変わらない。 何かを変えるときには、考えかたを改めて、結果として振るまいが変わっ ていくのが正いけれど、たいていそれは上手くいかない。 ある振るまいかたを外側から強制することで、たとえば特定の単語を使用 禁止にしたり、特別な会話のルールを作って、病棟にいるときにはそれを 守ってもらうようにすると、面白いことがおきる。 変更されたのは「外面」 だけなのに、それを続けて慣れてしまうと、その人の考えかたが、根本から 書き換わってくる。 「言って」を「教えて」に言い換える 病棟では普段、患者さんに対して、「何かあったら言って下さい」という 言い回しを、当たり前のように使う。 たとえば「言って下さい」の代わりに、「教えて下さい」という言葉を使う というルール作ると、「言って」が染みついている
医療過誤訴訟を生き残る - レジデント初期研修用資料
「How to Survive a Medical Malpractice Lawsuit: The Physician’s Roadmap for Success 」という本の抜き書き。 米国の本だから、日本の裁判で、こうした考えかたがどこまで役に立つのかは分からない。 訴訟されるとこうなる ある日いきなり訴状が来る。頭を殴られたような感じがする 最初の数時間、あるいは何日間は、ただただ混乱する。受容には時間がかかる 最初にすべきこと 医療過誤保険の証書を取り寄せなくてはならない。保険の補償範囲について、弁護士を選択する権利について、和解を拒否する権利の有無について、 まずは確認する 保険の制限について。加入している医療過誤保険が、非経済的な症状に対する制限を設けていないかどうかを 知ることが大切です。非経済的な症状とは、痛みや苦しみで、これをカバーしている保険に入っている場合には、少し
接遇の交戦規定 - レジデント初期研修用資料
対価をもらってあるサービスを提供する仕事において、危機管理のありかたとして、「平等である」というのは外せないし、平等を実現するためには、そもそも自分たちが提供しているサービスとは何なのか、それを文章化して、全ての職員で共有しておかないといけないのだと思う。 接遇の訓練は、危機管理の側面として学ばれる必要がある。「正しい接遇」というものは、お客さんのためというよりも、むしろ現場の職員を守るために、有事の際に、マネージャーに相当する人が、お客さんに「ここから出ていけ」というカードを切るために、欠かせないものになる。 良さの過剰は悪徳 特定のお客さんに不快感を与えた職員は、プロ失格なんて言われるけれど、特定のお客さんにだけ、想定していた以上の満足を与えてしまった職員もまた、同じようにプロ失格であって、その人の振る舞いは、見直されないといけないんだろうと思う。 「誠意を持って、丁寧に対応しましょう
「暗い部屋」感想 - レジデント初期研修用資料
「暗い部屋」というビジュアルノベルを読んだ感想文。同人ゲームだけれど、Amazon から購入することが出来る。公式サイトはこちら。感想だけ。伏線の検証とか、たとえ話の対比を調べたりだとかはこれから。 暗い部屋posted with amazlet at 10.07.01暗い部屋制作委員会 Amazon.co.jp で詳細を見る 背景写真と効果音がついた小説形式になっていて、アニメ絵の立ち絵だとか、台詞の朗読はないから、夜の医局で読んでも大丈夫。 背景写真は黒ベースの渋いものが多くて、目に優しい。ちょっと厚めの文庫本1冊ぐらいのテキスト量で、数時間で読めた。 以下、読んでいる間に書いたメモ。 人が人でいるためには場所がいる。壁で囲まれた場所。自分を取り囲む、小さな箱から脱出しましょうなんて、本当にそこから脱出できた人がいたとして、それはもはや、人でない何かなんだろうと思う 箱にはたぶん、最低
根暗な報酬のこと - レジデント初期研修用資料
ある日のテストが60点で、頑張って次回80点取れた子供がいたとして、その子はたぶん、「20点増えた」という喜びと、「20点分見下せる奴が増えた」という、根暗な喜びとを、報酬として体感することになる。 努力や頑張りの報酬には、明るく表明できるものの裏側に、必ず根暗な何かがセットになっている。人を誘ったり、説得するためには、もちろん「明るい報酬」を前面に出さないといけないのだけれど、報酬には、常に根暗な側面がセットになっていて、そのことに自覚的でないと、どこかで上手くいかなくなるような気がする。 「明るい報酬」は希望を生むけれど、「根暗な報酬」は、自意識の地盤を固める。脆弱な地盤の上に、希望のお城を打ち立てて見せたところで、お城が大きくなるに連れて、いつかは地盤ごと、お城が倒壊してしまう。 自尊心の不足で疲労する 新しい学問だとか、仕事を立ち上げるときにけっこう大切なのは、「そこで働く人が自尊
ロボットの神様 - レジデント初期研修用資料
医療従事者が人であるかぎり、理不尽な思いを受け止めるのは人の役割で、現場からはトラブルがなくならない。 人しかいないその場所に、人が行っていた仕事だとか、判断を、肩代わりしてくれる機械が置かれると、理不尽な状況に居合わせた人の感覚が、怒り以外の何かへと変化することがある。 心臓マッサージを行う機械 心臓マッサージを行うと、医療従事者は汗まみれになる。あれはけっこうな重労働で、30も過ぎた人間が15分もマッサージを続けると、息が上がる。 「汗」というのは目で見て観測できる。患者さんのご家族はときどき、汗の量から主治医の熱意を測定する。ご家族が測定した医師の熱意が、期待された量を下回っていたら、そのことがきっかけになって、怒りの対象が医師に向かうことがあるのだと思う。あの動作を、人間が汗まみれになるような、心臓マッサージの動作を機械にやらせると、たぶん感覚がずいぶん変わる。 心臓マッサージを自
本が出ることになりました - レジデント初期研修用資料
研修医時代を過ごした病院には、何年も使われ続けてボロボロで、外科の若手が練習がてら、人工血管や人工硬膜で破れた場所にパッチを当てた、 なんだか異様な見た目のソファーがあって、勤務時間を終えた上の先生がたが集まっては、毎日遅くまで、患者さんのこと、病気のこと、いろんなことを語りあっていました。 夜間の救急外来は1年生の仕事で、救急外来で診断に困った患者さんが来たときには、実際問題「困る」のは日常であったのですが、ソファーのあるその場所に、資料を持って駆け込むと、そこに集った先生がたから、怒られながら、突っ込まれながら、いろんな科から、たくさんのアドバイスがもらえたものです。 現場の問題は、しばしば複数の診療科にまたがっていることがあって、ある科を回っている研修医にとっては深刻な問題が、別の科の先生にとっては常識になっていたりすることも多くて、いろんな科の医師が集まったソファーセットは、専門科
高すぎる目標について - レジデント初期研修用資料
こんな症例検討会をやってほしい 珍しい疾患だとか、典型的でない経過をたどった症例は、しばしば「ふとしたことから一気に展望が開けたすごい症例」として、症例検討会で発表される。演者の気づきはすごいことだし、頑張って、ああなりたいなとも思うんだけれど、「僕も頑張ろう」じゃなくて、演者の気づき、「ふと」というものを、どうやったら霊感抜きで再現できるのか、同じ状況に行き当たったとき、何か特定の検査を追加したりだとか、あるいはある治療を試みて、診断的な治療を行ってしまったらどうなるのか、そういうものを、みんなで考えられたら面白いなと思う。 「ふと」の再現を一人でやると、状況ごとに提出すべき検査項目が、時間と共に、症例と共に、際限もなく増えていく。予算も時間も、採血される患者さんの血液だって有限だから、どこかで歯止めが必要なんだけれど、だったら今度は、どういう状況なら、特定の検査を提出して問題を回避でき
責任転嫁の技術 - レジデント初期研修用資料
正しい医療を現場に広めたかったのなら、正しい医療の講義をするよりも、むしろ間違ったやりかたを分かりやすく解説して、それを笑いものにしたほうが、正しいやりかたが広まりやすい。同じようにたぶん、責任ある態度を現場に広めたかったのなら、責任転嫁の技術を分かりやすく解説したものを、職場に貼りだしておけばいいんだと思う。 上司の三つの言葉。「俺は聞いてない」「言ったはずだ」「あとは、任せた」 みたいな標語は身も蓋もないけれど、これを職場の壁に貼りだしておくと、上司はたぶん、責任ある態度を取らざるを得なくなる。 転院は大変 休みの日、緊急の開胸手術が必要な、けっこう若い患者さんが運ばれてきて、転院先を探すのに、7件の施設から、「無理です」なんて断りの返事をいただいた。 休日に人工心肺を回せる病院は少ないし、今の時代、胸部外科医を複数抱えている病院が、そもそも少ない。病診連携の人たちを介した、本来の交渉
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