第24回：「うっかりミスには寛容に、違反には厳しく」 - 医療安全推進者ネットワーク

今回のスペシャリストは、「ミスをしない人間はいない～ヒューマンエラーの研究～」等の著書がある芳賀繁氏。鉄道総合技術研究所の主任研究員、ＪＲ東日本安全研究所の主任研究員、東和大学工学部経営工学科の助教授などを経て、現在は立教大学文学部心理学科の教授。最近は、病院での講演や、「医療事故防止マニュアル」のビデオ監修などもされ、医療機関とのかかわりも多い。そこで今回は、産業心理学や人間工学の視点から、ヒューマンエラー、うっかりミス、違反、そしてリピーター問題について伺った。（取材日：2004年2月18日） I ヒューマンエラー ヒューマンエラーという言葉について強調したいことがあります。最近、医療事故の原因としてヒューマンエラーが重大な関心事になっていますが、ヒューマンエラー＝医療ミス、失敗ではないということです。 「ヒューマンエラー」とは、人間工学、安全工学、信頼性工学という分野で生まれた言葉で

[nil-fell]

タイトルだけで分かりやすいし凄く納得したのでｃ⌒っﾟдﾟ)っφ　ﾒﾓﾒﾓ...

[Kitajgorodskij]

ヒューマンエラーに厳し過ぎるのが日本が息苦しい元。気合や緊張でなんとかなるという幻想。でも単に優しいだけでもダメ。起こるものとして仕組みや考え方を変えるのが肝要。

[NOV1975]

「忘れものをしないように考えてあれこれ対策を立てるよりも、要は授業に教科書があればいいのですから。」これ大事。ただしリソースは必要。つまりリスク管理には適切なコストをかけなければならない。

[suVene]

よく考えたらこれってバカなシステムだよね。 “制限速度の標識を見てからブレーキをかけたのでは遅いですから。それができなければアウトです。”

[PAKUO]

ミスを責めずに違反を責めよ。故意は厳しく糾弾すべきだかうっかりミスは原因を突き止めて改善させるのが目的だから責める必要は全くない。

[kukita]

【仕事】ミスを責めずに違反を責めよ！ヒューマンエラーについて。誰かがミスをした時"人ではなく仕組みが悪い"と考えるようにしている。「なぜミスをした？」の先の「どうしたらミスを減らせる？」が大事だから。→

[yuhka-uno]

"人間と機械とが、一緒の目的に向かって働いているシステム""そのときに人間側がやるべき仕事、人間に割り当てられた仕事をしくじった、ちゃんとできなかったというのが、ヒューマンエラーです。"

[white_rose]

“ミスは外からの断片的な信号を自分の推理力や知識や経験で補って完全なものにするというプロセスで発生（略）むしろ、ミスをするのは自分の能力の高いことの証明だという位に思ってもいいのではないでしょうか”ｗ

[asakatana]

ミスとヒューマンエラー、処罰の境目

[sakidatsumono]

医者に適性検査は作れない、と

[TOK]

後で読む。

[himomen]

なるほど ／ http://anond.hatelabo.jp/20130904231208 ここ経由か