送付先 ファックス番号:03-5925-5335 保健施設サービスセンター 契約保養施設利用補助金申請書(承認書) ITS 旅行センター用」 「 ※該当するものに○印をつけてください。 〔 パートナー施設利用 ・ 宿泊施設利用(パートナー施設以外) ・ 日帰りバス旅行利用 〕 関東 IT ソフトウェア健康保険組合 1 泊 目 宿 泊 日: 宿 1 宿 2 宿 3 泊 泊 泊 泊 泊 泊 施 目 施 目 施 目 設 料 設 料 設 料 名: 金: 名: 金: 名: 金: 大人: 年 大人: 年 円 月 円 小人: 月 小人: 日( 日( 円 ) 円 )・・・※ 大人: 年 円 小人: 月 日( 円 ) 大人: 年 円 小人: 月 日( 円 ) 事 業 所 名: 利 用 代 表 名: 連絡先電話番号 : 連絡先FAX番号: 事務担当者名: ・個人情報の取り扱いについてはホームページに掲載