再発防止となぜなぜ５回何かあったときには原因がある。「真の原因」を突き止めるのは以外にやっかいである。「真の原因を突き止めない限り、何も改善されない」ことを頭に入れよう。悪いことが起こったときに「気をつけよう」というのは具体的でない精神論である。勿論、それで直るときもあるのだが、また精神がだれれば駄目になってしまう。 例えば、ある機械の部品故障がおこったという場合で示して見よう。 なぜ、部品故障が起こったのか → 部品が悪かった → なぜ、部品が悪かったのか → 材料が悪かった → なぜ、材料が悪かったのか → 材料メーカから入った材料が悪かった → なぜ、材料メーカの材料が悪かったのか → 材料メーカでの製造が悪かった → なぜ、製造が悪かったのか → 製造方法が悪かった → なぜ、製造方法が悪かったのか → 製造機械の調整が悪かった → なぜ、製造機械の調整が悪かったのか → 作業員が新しい人だった
