チーズの穴は事故のもと！？トラブルは「スイスチーズモデル」で防ぐ｜ものづくりの現場トピックス | キーエンス
スイスチーズモデルとは、イギリスの心理学者ジェームズ・リーズンが提唱した、ヒューマンエラーから事故・トラブルに至るモデルのことです。事故は単独で発生するわけではなく、複数の事象が連鎖して発生するという考え方です。 事故やトラブルが想定される事象に対して、いくつかの「防護壁（エラーを防ぐ要素）」を設けます。通常、この防護壁を何枚も重ねて立てることによって事故を防止します。しかし、これらの防護壁の脆弱な部分や連鎖的なエラーといった「穴」を次々に通過してしまうと、事故・トラブルに至ります。 このように防護壁に穴があいていることをスライスしたスイスチーズの姿にたとえ、「スイスチーズモデル（Swiss cheese model）」として提唱されました。 製造業の現場におけるスイスチーズモデルの考え方 スイスチーズモデルは、工場はもちろん、医療現場や建設現場などエラーの回避と安全性が求められる場におい
こどぶ🌻🌻🌻🌻🌻 on Twitter: "この千葉市が公開したアドレナリンの誤投与による心肺停止事故の事故調査・検証報告書、スイスチーズの穴をこれほどまでにすり抜けていったエラーもないので、みんなに見てほしい。画像の時系列のところだけでもゾッとする。… https://t.co/EF3nl1YOIa"
