先日の航空機事故を受けて書籍『失敗の科学』を読んでいます。第1章 失敗のマネジメント(「ミスの報告」を処罰しない)に、次のようなことが書かれていました。 学習の原動力になるのは事故だけではない。「小さなミス」も同様だ。パイロットはニアミスを起こすと報告書を提出するが、10日以内に提出すれば処罰されない決まりになっている。また現在航空機の多くには、設定した高度などを逸脱すると自動的にエラーレポートを送信するデータシステムが装備されている。データからは、操縦士が特定されない仕組みだ。 この「操縦士が特定されない仕組み」は、忍者式テスト*1の「テスト履歴」を思い起こさせました。履歴として記録するのはテストした日付と結果(OK、NG)のみ。誰がテストしたかは記録しません。といっても、NGの場合はその詳細が報告されるので誰がテストしたかは自ずとわかります。OKの場合はわかりません。この記事の最後に忍