並び順

ブックマーク数

期間指定

  • から
  • まで

1 - 2 件 / 2件

新着順 人気順

ヒヤリ・ハットの検索結果1 - 2 件 / 2件

  • 日常の失敗も品質管理で解決できる - 本しゃぶり

    失敗を後悔する「恥」としてはならない。 学習する機会と捉え、次に活かせばいいのだ。 そのためのスキルが品質管理だ。 失敗から学んでダブルチェックだと ちょっと前にこのツイートが流れてきた。 失敗を成功に変える唯一の方法https://t.co/0rF2myVk5I pic.twitter.com/9o88CNqSgj— ゆうきゆう/マンガ心療内科/セクシー心理学 (@sinrinet) June 27, 2021 基本的な主張は賛成だ。失敗から学ぶのはコスパが良い。複雑で全てを理解することができない世界において、対処すべき問題を明確にしてくれるからだ。失敗には特定のパターンがあり、対策しなければ未来にも同じ失敗が発生する。だから失敗から学び対策することは、未来の成功を助けてくれる。そして最も学習効率が高いタイミングとは、記憶が新しい失敗した直後だ。 また、失敗を精神論で終わらせないのも正し

      日常の失敗も品質管理で解決できる - 本しゃぶり
    • ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』

      人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか? 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている(※1)。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2)。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして

        ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
      1