私はたぶん職場では比較的穏やかで優しい方だと自分では思っている(もしかしたら客観視が出来ていないと言われるかもしれないが)。そんな私でもきっちりこってり叱ることがある。 A病院の当直中にPHSが鳴った。看護主任からで、ある看護師がBさんの薬を間違ってAさんに飲ませてしまったとのこと。これはあってはならないことだが、数ヶ月に1回くらいそのような報告がある。 看護主任は優しい人で、「その看護師は最近他の病棟から変わったばかりでまだ慣れてなかった」という。不幸中の幸いにも、間違えてしまった薬は、Aさんも普段から飲んでいる薬だった。しかし、Aさんはその時たまたま誤嚥性肺炎の治療中で意識レベルも不安定であることもあり、絶食点滴で、内服も一時的に中止となっていた。 ここで「やってしまったことはもうしかたないから、今度から気をつけてね」といった精神論だと何の解決にもならない。ミスは忘れた頃に必ず繰り返す