ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
【VBA】ExcelVBAで実現するエビデンスツール - Qiita
はじめに インフラ系のエンジニアでWindowsServerやWebコンソール周りの操作をする際などにエビデンスとして画面のスクリーンショットを撮るといったことは結構定番かなと思います。 自分も新人の頃は「自分の身を守るためにもエビデンスを残すように！」と何度も忠告をうけたなーなんてことを思い出します。 エビデンスの残し方としてはWinshotのようなツールを利用して効率よくとっていくこともありますが、私の周りではExcelシートにべた張りしていく方法がよく用いられてましたね。 Excelエビデンスのメリット Excelシートに貼り付けていくことは以下のようなメリットがあるかと思います。 単一のファイルで管理可能 シートを分けることで、作業単位でエビデンスを記録できる 適宜コメントなどを書き込める(Excelだから) とはいっても、以下のフローを毎回実施するのは面倒です。 記録対象のウィン
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