イトラコナゾール錠に睡眠薬が混入されていた件で、なぜなぜ分析した記事を拝見しました。 www.sankei.com 事故に至るまでに4つのミスが重なっており、「普通ではない」「ずさんだ」といった反応が多く見られました。 確かに小林化工の製造工程・品質管理はずさんです。が、小林化工だけが特別にずさんで、他の工場は完璧なのでしょうか？ 大事故の要因は「普通は起こらない」ミス 著書「最悪の事故が起こるまで人は何をしているか」には、本事例によく似た(それでいて遥かに規模の大きな)事故のなぜなぜ分析が多く紹介されていました。 最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか 作者:ジェームズ・R・チャイルズ発売日: 2017/08/08メディア: Kindle版 低品質のリベット及びリベットの間引きが要因とも言われるタイタニック号の沈没。 ブースター接合部をシールするOリングが低温環境下での弾性性能に懸念