ペン工房キリタケファーは、ペンの頭部にある天金の上部には、柄が入ります。自分だけのオリジナルデザインペンになります。 イニシャル、ペット、趣味などさまざななです。製作実績はぜひご覧下さい。
読み物 - 1.コンセプトノート - 起-動線
マシュー・サイド 『失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織』（ディスカヴァー・トゥエンティワン、2016年）を読みました。今年目を通した実用書の中では最も面白かった（出版は一昨年）。その中で、注意を引かれた話がありました。 ある手術の準備で、患者の喉に気管を挿入する際に小さなトラブルが発生した。執刀医たちは奮闘するものの、他のトラブルも重なってうまくいかない。患者の容態は急激に悪化していく。看護師は状況を読み、代替手段（気管切開）の手配をし、準備ができたと告げる。しかし、気管挿入にあまりに集中していた医師たちは耳を貸さない。結果として患者の命が失われた……というエピソードです。 この失敗の原因を医師のスキル不足だけに帰すわけにはいきません。『このような強いストレス下では、人間の基本的な生理反応により視野は狭まり、認識力も低下する』ため、生身の人間が一人で対処するには難しすぎる状
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