「ブレーキの特殊な構造が，巻線が短絡する原因となった可能性がある」――国交省が港区エレベータ事故の調査報告書を公表
国土交通省は2009年9月8日，「シティハイツ竹芝エレベーター事故調査報告書」（報道発表資料はコチラ）を公表した＊1。同報告書は，2006年6月3日に東京都港区の集合住宅「シティハイツ竹芝」で発生した死亡事故に関するものである。警察に分解・保存されていた事故機の調査に加え，捜査機関やエレベータメーカー，保守管理会社からの情報によって明らかになった事実を整理し，分析している。事故時にブレーキの保持力が失われる原因となったブレーキコイルの巻線の短絡については，事故機のブレーキが「特殊な構造をしており，（中略）短絡に至った可能性が考えられる」（同報告書）としている。 調査報告書ではブレーキ以外にも，乗り場のスイッチや制御器の故障などについても事実確認と分析を行っているが，事故原因としては「電磁ブレーキがかごを保持していない状態となり，かごとつり合いおもりのアンバランスによりかごが上昇したことによ
［XDev］「想定外の事象を考え尽くさないとシステムは強くならない」と“失敗学”の畑村教授
「失敗学」で著名な畑村洋太郎氏（工学院大学教授，東京大学名誉教授）。「失敗」は隠すのではなく，新技術や新たなアイデアの創造に生かすべきであり，致命的な失敗を避けるための仕組みを取り入れていくべきという主張だ。2日目を迎えた開発者向けセミナー「XDev2008」の基調講演に登壇した畑村氏は，中越沖地震における柏崎刈羽原子力発電所や回転ドア，エレベータなどの事故を例に挙げながら，システム開発者が備えておくべき心得えについて熱く語った。 「設計の段階で想定外の事象をどれだけ考えられるかでシステムの強さは大きく変わる」--。回転ドアで小学生が亡くなった事故では，立ち止まった人がドアに押されてしまう，前に倒れてしまうなど，簡単に思いつく事象は考慮され，そのためにたくさんのセンサーを付けていた。しかしドアと柱の間に人が挟まれる事態は想定していなかった。「そうした事象は，確率は低くても損害額が大きいため
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