羽田衝突事故、全乗員乗客脱出まで18分間でJAL機では何が？ – 旅行業界・航空業界 最新情報 − 航空新聞社
衝撃影響か開かれたコクピット扉、連絡用インターフォンも故障 去る1月2日に羽田空港で発生した日本航空（JAL）516便（JA13JX）と海上保安庁のボンバルディア300型機（MA722A）の衝突・炎上事故。ランディングギアが接地した17時47分の直後、海上保安庁機と衝突した。全乗客乗員の脱出を確認し、最後にJALの機長が脱出して機外へ降り立った18時05分までの18分間に、どのような対応がなされていたのか。その内容が徐々に明らかになってきた。 JAL516便のコクピットには、3名のパイロットがいた。左席の機長はA350の教官も務める超ベテランパイロットだ。一方、右席に座っていたのは767型機からA350への型式移行に向けてOJT中のパイロット。もちろん国家資格は取得済みだが、JALでは実際の定期便を使って業務実習を副操縦士へ昇格する要件に課しており、そのOJT中だった。 右席のパイロットが
ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
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