ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: もしあなたが週60時間以上働いているとすれば、父親として役に立たない。息子が問題をもつようになったら、それはあなたのせい
もしあなたが週60時間以上働いているとすれば、父親として役に立たない。息子が問題をもつようになったら、それはあなたのせいだろう お題は次の文に続く──「父親はきちんと家に帰ってきて、こどもと一緒に遊んだり、笑ったり、じゃれあったり、ものを教えたりする必要がある」 のっけからショッキングな断定文が続くが、読み進めて納得した。「男の子って、どうしてこうなの?」は、異性である息子を育てるのに途方にくれる母親たちへの福音書かもしれないが、父親が読むと考えを改めさせる指南書なのかも。 けれども会議が、出張が、締め切りが、なんて抗議の声は上げられる。生活を成り立たせるための仕事を放り出したりすれば本末転倒ではないかと。同意、わたしもそうだから。それでもココロのどこかで知っている、ものごとには、取り返しがつくものと、つかないものがある。そして、代替の利くものと、利かないものがある。取り返しがつかないもの
わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる: ブログでプロジェクトマネジメントする10の方法
マーケティングツールとしてのブログが流行らしいが、開発現場のマネジメントとしてブログを使えないかという提案。イントラネットに閉じたローカルブログ導入のヒントとして自分メモでもある。 1.ステークホルダーのコミュニケーションツールとして 進捗報告やマイルストーン毎のレポートなど、プロジェクトでやりとりする情報はかなりのものだが、それらを全て一斉同報メールで送るのは大変かも～というのであれば、ブログが有効かと。 日報、週報、月報のような定期レポートだけでなく、随時更新されるリスクマネジメントリストや、毎時参照されるトラブルレポートも対象となる。更新するタイミングでステークホルダーにお知らせメールを送るのも簡単だし、RSSリーダで読むようにすれば、それすらも要らぬ。その際、以下のルール決めをして浸透させておく必要がある。 どのタイミングで 誰の責任において どのような情報が 公開されるのか（公開
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