失敗百選-MRIにボンベが引き込まれて男児に衝突
【動機】 高度医療機器を使用するさいの規則・手順を守らなかったために人命が失われた事例である。 所定の規則・手順を徹底させることが事故の防止になるという基本を改めて考えさせられる。 【日時】2001年7月31日 【場所】米国ニューヨーク州ニューヨーク市 【発生場所】Westchester Medical Center 磁気共鳴影像法(MRI)検査を行っていたところ、室内にあった酸素ボンベがMRI装置に引きつけられ、検査を受けていた６歳の男児にあたり死亡した。 (MRI検査装置に引きつけられた酸素ボンベ(この事例とは無関係)写真提供:Mariel NessAiver, ph.D http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html#) 【事象】 脳腫瘍の摘出手術を行ったこの６歳の男児が、術後の検査のためにMRI検査室にいた。 摘出手術は1週間ほど前
失敗百選-福岡銀行で磁気ディスク故障(2000)
【事例発生日付】2000年3月6日 【事例発生場所】福岡市福岡銀行 【事例概要】 福岡銀行で磁気ディスクを制御する装置に異常が発生し、ホストコンピュータが停止した。 店内端末2,122台と1,493台のATMやCDが使用不能となってしまった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【事象】 福岡銀行で突然操作端末に異常終了のエラーメッセージと共に次々を自動停止した。店内端末2,122台とATMやCD など1,93台が使用不能となった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【経過】 3月6日12:59、突然店内の端末に異常終了のエラーメッセージが大量に発生し、 ホストコンピュータが高負荷状態になり手作業処理も受け付けなくなった。 バックアップコンピュータも磁気ディスクの障害を感知して切り替え不能になり使用できなかった。 設定した処理許容時間を超えた端末や自動機が次々に自動停止。店内端末
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