「なぜなぜ分析」は人に責任を帰さないのが大原則 — 旧メイン・ブログ | Baldanders.info『なぜエラーが医療事故を減らすのか』はスゴ本: わたしが知らないスゴ本は、きっとあなたが読んでいる この記事自体に文句があるわけではないのだが， なぜなぜ分析とは、「なぜそれが起きたのか？」「その原因の原因は？」と、原因を幾重にも掘り下げる手法のこと。5段階も遡及すると、たいてい「私の不注意でした」となり、対策は「意識を入れ替える」という小学校の学級目標になる。反面、もっと深刻な「仕様変更が電話口で伝えられていた」とか「アジャイルの名のもとにテストが省略されていた」などは放置される（なぜなら、「人」を原因にしたいから）。 こんな冗談みたいな施策を続けていくと、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、不具合の初期症状は「知りません」の壁に囲われ、詳しい人から順番にプロジェクトからいなくなる。かくしてバグは報告されなくなる、システムが崩壊するまで。 『なぜエラーが医療事故を減らすのか
