レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 動脈穿刺の秘訣 とりあえず動脈を触れる 触れた指の力を徐々に抜いていく 動脈は丸いので、最後まで触れている場所の真下に中心がある そこを狙って穿刺する 心カテをするには、動脈を穿刺できないと話にならない。肘の動脈なんかは結構深いところにあって、 慣れない人はまずこれができなくて、時間がかかる。 心カテの手技時間そのものは10分もかからないのに、 穿刺に時間取られてもう10分かかったりして。 昔から穿刺が下手だった。刺しかたを工夫してみたり、 狙いを定めて、皮膚の下にある動脈を、心の目で見て…なんて。 部下のダメ加減を見かねた上司から教えていただいたのが、上のやりかた。 教えられてしまえば当たり前のことなんだけれど、「動脈の真ん中に針が刺さる」

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 業界が大きくなると、競争のルールが「品質」から「価格」に代わる。 「そこそこ」のものを大量に発売することで利益をあげようとした業界からは、 製品の質に満足できないユーザーが離れてしまう。 一度下げた品質を戻そうにも、品質の悪い物が支配的になった業界には、 もはや品質を論じられるユーザーがいなくなってしまい、 「品質が高いこと」にユーザーを引きつける力がなくなってしまう。 企業は価格を下げて、もっと質の低いものを出さざるを得なくなって、 結果として市場全体を失ってしまう。 「品質の時代」を再び始めるためには、たぶん流通システムを再起動する必要がある。 作る人と増やす人 世の中には「0 から1を作り出す人」と「1 を10に増やす人」とがいて、 市

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 1994年にマンデラ氏が大統領になって、アパルトヘイトが撤廃されて、 アパルトヘイトを維持してきた軍隊は、今度は「国家の敵」として叩かれるようになった。 軍人の多くは仕事を失って、国内に居場所がなくなって。 行き場がなくて、戦争を請け負う民間企業「戦争株式会社」に就職した兵士達は、 今度はかつて敵対した国のために働くことになり、 そこで大歓迎を受けたのだそうだ。 自国民から叩かれて。敵だった人達から何年かぶりに「ありがとう」と言われて。 南アフリカの軍人は、「強い感情を持った」のだという。 形は行動を規定する 軍服を着ている人は戦うことを求められるし、白衣を着ている同業者は、 やっぱり医療行為を求められる。 軍人の仕事は、戦うこと。戦うための

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 胃カメラの検査を一通りやって、保存できる画像は20枚。その中からさらに4枚、 その場でプリンターに焼き付けて、患者さんへの説明に使う。 内視鏡の構造というのは、デジカメと一緒。未だに銀塩フィルムでの保存が一般的だけれど、 これをデジタル保存して、無限に記録できるようにするのは簡単。 CCD が拾った画像は、リアルタイムで動画観察できるから、保存容量の問題さえなくなれば、 動画保存だってたぶん簡単。 デジタルデータの保存デバイスは、毎年のように安くなっている。たかだか20枚程度の 静止画像より、同じ解像度の動画10分のほうが、情報量は圧倒的に多い。同じ検査を受けるなら、 情報量は多いほうが、患者さんはきっと喜ぶ。 医師はそのとき、プレッシャーに

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 社会的に成功した医師であるとか、たぶん多くの技術系の人達というのは、 みんな普段から正装しているか、あるいはその人の正しさを保証してくれる コミュニティを周囲に作って、いずれにしても外から見て「正しい格好」を保っている。 技術要素と営業要素 そろそろ社会に出てくる研修医の人達は、最初のうちはネクタイに背広、 それができないのならば、少なくとも清潔で、社会的に正しい格好を外してはいけない。 仕事には、技術的な要素と営業的な要素2つの側面があって、技術がすぐれているだけ、 営業が上手なだけ、どちらか一方だけでは絶対に成功しない。 両者はある程度までしか補間できない。 技術が足りないものは、どんなに営業したところで結局売れないし、 どんなにすぐれた

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 病院ごとの実力を、何かにつけて比較する 改善策の提案よりも、欠点の指摘が好き 同業者をほめることより、けなすことが先 属人的な説明を好む こんな人が近くにいるならば、研修医の人達は、可能な限り距離をおいたほうがいい。 不幸は伝染する 不幸を呼びこむ人というのがいる。 実力はあるのにまわりの人が離れていったり、立場も名声も得ているはずなのに、 なんだか楽しそうでなかったり。 有名な研修施設がいきなり崩壊してみたり、医師がまとまって離脱してみたり、 いろんなところでありえない事態が進行している昨今。きっといろんな理由が あるのだろうけれど、あえて医療者側だけに原因を求めるとしたら、 事態の中心には、たいていこんな人が隠れている。 不幸を呼びこむタ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 今ではもうアクセスする人もほとんどいなくなったけれど、 うちのサイトはもともと、内科のWEB 教科書を公開するためのページだった。 出回っている教科書というのは、今も昔も、医学を「科学」と考える人達のもの。 中身は「病名」で分類されていて、最新の、もとい知っていても役に立たない知識ばっかり。 科学と技術の違いというのは、たぶん「ユーザー」を意識するのかどうかの違い。 ちょうどその頃、Alan Cooper（Visual Basic を作った人） の「コンピューターは難しすぎて使えない」 という本を読んだばかり。「研修3年目、忙しくて上司の意見を聞けるのは夕方の 1回だけ、 午前中に外来から患者さんを投げられて、とりあえず夕方までの指示を出すと

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 理性的な、あるいは科学的な「いい考え」というのは実世界ではなかなか受け入れられない。 その一方で、「納豆がダイエットに効果的」とか、「この壺買えば人生勝ち組み」みたいな考え方は 大流行。 「いい考えかたが広まる」というのは机上の空論。広まった考えかたが、事後的に「いい」ものとして 認知されるのが世の中。 広まる考えかたと、そうでない考えかたとを分けているのは、たぶん「信じたがる人」 たちを意識した発信を行っているのかどうかだと思う。 「優越感ゲーム」のルール 世の中を支配しているのは、優越感という万能通貨。 経済的な力。社会的な地位。目に見えない名声や、賛同者の数といった社会の様々な パラメーターは、「優越感ゲーム」というメタルールの元ではお

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 組織のとか、そんな面倒なことは考えないで、 中の人達を囲い込んで、ひたすらに安い価格で現状維持を目指す、そんな 思いっきり後ろ向きな方法論。 やりこみ要素 たとえスキルを磨けたとしても、それがあまりにも狭い世界でしか通用しない技術になってしまうと、 もはや全く潰しが効かなくなってしまう。潰しの効かない、 行き場のない人は安い値段で囲い込むことが可能。 バイク便の上手な人達というのは周囲から尊敬されるけれど、いくら技術を磨いたところで、 それは「バイクの操縦が上手」というだけ。その技術がいくら優れていても、 他の業界に通用する技術ではないから、高スキルの人が流出する可能性がほとんど無い。 技術者には穴倉的な狭い世界で存分に競っていただいて、 そ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 医療の自由化に欠けているもの 公平配分政策から、傾斜配分政策へ。 資本を公平に分配することを止めて、富を生み出す力が強い人達に集中して分配すると、 社会全体が活性化してみんなが豊かになる。 貧富の差は当然激しくなるけれど、社会全体が豊かになれば、 贅沢で新しい技術はすぐ安価になって、やがて社会全体に行き渡る。 テレビやクーラー。昔はごく限られた人々だけの贅沢品だったこうした製品も、 今では一人暮らしの学生だって持っている。 新自由主義がよりどころにしているのは、こんな考えかた。 医療の自由化も進む。 医師は地方から引き上げて、目先の効く研修医はみんな都会へ。 もうすぐ混合診療が解禁されて、自費にはなるけれど、海外の薬も使えるようになって、

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 朝回診 医局を出て、いつもすぐに病棟。急変があれば、夜でもすぐに携帯電話が鳴るので、 前情報なしでもそれなりに何とかなる。 「今日はこの検査しましょう」とか、「薬出しときますね」とか。患者さんを回りながら、 いろいろ約束。メモしないから、2割ぐらい忘れる。 患者さんには、あらかじめ「忘れるかもしれないから、話が動かなかったなら、 看護婦さんにも確認して下さいね」と 「頼れない医者」をアピールしておく。そうすると、昼までには「あの話どうなりました?」と ナースルームに問い合わせが入るから、病棟で「またあいつかよ…」と毒づかれながら、 ドクターコールが入る。 入職して半年、看護婦さん達もようやく、 「この医者全然信用できない」というのが浸透してき

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 水痘肺炎の患者さんのこと 水痘肺炎の若い方を診療する機会があった。 水痘の発疹が全身に出ていて、40度以上の高熱があって、単純写真真っ白。 そのレントゲンを見た主治医の頭も、同じく真っ白。 成人の水痘は肺炎を合併する可能性があることは知っていても、 本当にそうなった人をみたのははじめて。 とにかく具合が悪くてすぐに入院、空気感染だから個室隔離、ナースのシフトを 水痘既感染者に限定してもらって、とりあえずゾビラックス点滴。 そこまでは手持ちの知識で時間稼ぎ。 状態は相当悪くて、このまんま何もしないで診るの無理。教科書調べても、水痘肺炎のことは ほとんど書いていなくて、ゾビラックスと水痘免疫グロブリンと、あとは致命率が高いことと。 経験の裏づけが

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 組織や経済を土木の言葉で表現する、そんな妄想。 組織を砂山で近似する 一つの会社組織なんかで、中の人達をお給料の高い順に並べると、ちょうど砂場の山みたいな 形を作る。 山のような形に必然性があるのだと妄想できるなら、土木をやっている人達の言葉が、 組織あるいは経済を説明する言葉として使えるようになるかもしれない。 山のパラメーター 高さ:山の高さは、組織内の最高給与額。普通は会社で一番偉い人の年棒 角度:山の斜面の立ち上がりかた。社内での給与分布が平等なのか、格差上等なのか 底辺の大きさ:会社の中で「下層」を作る人の人数 山の形を安定させるには、この3つのパラメーターをバランスさせるのが大切。 山の大きさ、山を作るための土や砂の性質が変わると

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります グローバル化と専門化 いろんな業界のグローバル化が喧伝された今年。 電話回線は国境を軽々越える。シリコンバレーのプログラマの競争相手がインドにいるとか、もう滅茶苦茶。 自分達の業界は、幸いにしてまだ大丈夫。それでもフィリピンから看護師がやってくるとか、 安価な中国人医師が解禁になるとか。 免許仕事は保護されている。学生時代、たまたま受験校にいて、医学部を出たから今の暮らし。 もちろん忙しいし、社会的な地位は地に落ちたけれど、それでもまだまだ余禄は残ってる。 ネットの医者は、みんな愚痴って世の終わりを叫ぶ。それでも、「じゃあ、免許いらない?」と聞かれたら、 10人が10人、間違い無く「No」という。みんな世間知らずだけれど偏差値高いから、免許が

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 引越しをきっかけに、部屋を占領していた書類や本の山を半分近く処分したときに 考えたこと。 ネット以前 学生の頃に愛用していたのは、袋ファイルと製本機。 パソコンはまだ普及してなくて、部屋の壁は全部本棚。 机2つと、業務用のコピー機と製本機が家財道具の全て。 いちいち本を開くのは非効率。調べ物をしたり、何かを書いたりするときは、 必要な部分だけをコピーする。角をホチキスで止めただけの紙の束と、 背表紙をつけて製本した資料とでは、生産性が全然ちがう。 大事な資料は製本して保管して、そうでもないのは袋ファイルにインデックスをつけて保管して。 就職してから何回も引越しを重ねたけれど、資料の山はずっと一緒についてきた。 ダイアルアップ時代 インターネッ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります アナロジーやたとえ話の学びかたと大切さについて。 合意と納得 単純に「イエス」をもらいたいだけならば、それはむしろ簡単。 基本的なやりかたというのは、相手の見たいものが何なのかを推測して、 それだけを見てもらうこと。 合意を得るのに理解や納得はいらない。それは不必要どころか、むしろ有害でさえある。 ところが、相手から「ノー」をもらって、それを通じて何か有益な体験がしたい、 あるいは何かを学習したいと思ったならば、納得の問題は避けて通れない。 相手の立場からみて、自分の意見の欠点はどこで、改善するにはどうすればいいのか。 こうした疑問に答えをもらおうと思ったならば、 自分の抱えている問題点がどういうもので、それに対して自分がどう考えているのか、