ヒューマンエラーはなぜ起こる
ヒューマンエラー学 ヒューマンエラーは、なぜ起こる？どう防ぐ？ 産業技術総合研究所 デジタルヒューマン研究センター研究員 中田 亨 toru-nakata@aist.go.jp 2006年12月8日更新 (2005年5月27日書き始め) おみやげ (1)このページをダイジェストにしたパワーポイント (2)ダイジェスト版「ヒューマンエラー抑止 医療版テキスト」(PDF) (3)ダイジェスト版 安全化技術の展望(PDF) ヒューマンエラーとは？ ヒューマンエラーとは、人間の過誤（ミス）のことです。人為ミスとも呼ばれます。不本意な結果を生み出す行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することです。 特に、安全工学や人間工学では、事故原因となる作業員やユーザの過失を指します。 下手や無駄だけど事故にならない操作や、機械設計者の設計ミス（＝操作者以外の人的過誤）は、普通はヒューマンエラーには含めませ
トラブルを報告したくなる風土を作る
トラブルの予防 トラブルの予防には大きく分けてやるべきことが2つ存在します。「トラブルの発生前対策」と「トラブルの発生後対策」について、案を作成することです。 まずはトラブルの発生前対策案を検討し、前述のリスク一覧表に書き込みます。マネージャはこれを見て、プロジェクトのトラブルを予防すればよいわけです。 トラブルを予防するとは、次のようなことです（ここでは発生前対策を挙げます）。 ここで重要なのは、前述のリスク一覧表の1つ1つのリスクに「トラブルの前触れの発見」という項目を設定した点です。 どんな有能なマネージャであっても、プロジェクト全体を隅々まで見張るのは無理があります。この方法であれば、極めて重要であると認識されたトラブルを集中的に監視することができ、プロジェクトマネージャの負担を軽減させることができます。 トラブルの発見・対応 さて、プロジェクトの開始の時点でリスクの予測と予防まで
404 Blog Not Found:(6000)人が作ったシステムは必ずどこか壊れている
2008年05月13日17:30 カテゴリMediaArt (6000)人が作ったシステムは必ずどこか壊れている こう言い切ったら、 6000人が作ったシステムは必ず動く：ITpro 最盛期の開発要員6000人，開発工数11万人月，投資額2500億円，取引件数1日1億件。三菱東京UFJ銀行が「Day2」と呼ぶ，勘定系システム一本化プロジェクトの成果物である。6000人のシステムズエンジニア（SE）が作り上げた巨大システムは，2008年5月の連休明けに必ず動くはずだ。 案の定 不具合の原因は「カタカナでなく漢字だったから」??三菱東京UFJのシステム障害 - ITmedia エンタープライズ 三菱東京UFJ銀行のキャッシュカードがセブン銀行のATMで使えなくなるシステム障害が5月12日に発生した。三菱東京UFJ銀行によると原因は「カタカナで転送すべきデータを漢字で処理していたから」であった。
デスマになるのはPDCAを滝に対して垂直に回すから - 404 じゃばてないわー Not Found(一部X-RATED)
ちょっと書いてみる最近、PMBOKだかを読むような人も増えてると思うけど、いくら読んでもデスマは解決しないのは、PDCAを滝に対して垂直に回すから。PDCAと滝の関係はP設計D開発CテストA修正と水平に回るべきなのに、今はこうなってる。PDCA設計PDCA開発PDCAテストPDCA修正つまり、垂直に回っている。設計に対していくらPDCAをまわしてみても、せいぜい誤字脱字、書式が正しくない、更新日付が間違ってる、と言ったことしか見つからないし、こいつらは、プログラムに対してまったく関係がない。まったく関係がないミスをいっぱい見つけて、はい、これで完璧です。次のフェースに行きましょう。って言ってるのが現状。で、開発になってこの設計ではうまく行かない点が見つかって大騒ぎになっている。何でだ設計書は完璧なんだろう？はい完璧に誤字脱字はありません。ギャグですかと。テストになってバグがいっぱい見つかっ
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