大きな事故や失敗を経験すると、人はそこから多くを学ぶ。だが、より重要なのは、そのリスクを事前に察知して防ぐことではないか。そのためには、問題に気づいた従業員が安心して声を上げやすい文化をつくることが不可欠である。ピクサーやトヨタなどの実践例を紹介しながら、組織文化を仕組みで変える方法を示す。 文化を変えるために必要なことは何か。その答えは「大惨事」であることが多い。 ボーイング737MAXの2度の墜落事故を受け、同社のフライトシステムの行きすぎた自動化が、一時的に非難された。だが、新たな注目が製造施設に向けられることは、おそらく避けられないだろう。