影響度の大きいソフトウェア変更は怖い例。 カーソルキーで値を設定しなおした際に生じる、線量設定関連のバグで、 改善させるべくソフト修正かけても、過照射の事故がなくならず 死亡事故が続いた怖い例です。 この一件もFDA(日本では厚生労働省に相当)が、ソフトウェアの 安全性確保に対してとても厳しくなったものと思います。 セラック25 [archive.org] 1985〜1987年――セラック25:複数の医療施設で放射線治療装置が誤作動し、過大な放射線を浴びた患者に死傷者が出た。セラック25は2種類の放射線――低エネルギーの電子ビーム(ベータ粒子)とX線――を照射できるよう、既存の設計に「改良」を加えた治療装置だった。セラック25では電子銃と患者の間に置かれた金属製のターゲットに高エネルギーの電子を打ち込み、X線を発生させていた。セラック25のもう1つの「改良」点は、旧モデル『セラック20』の