自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請について自立支援医療費（精神通院医療）の支給認定申請の様式等について ※令和3年4月1日以降の市町村受付分については、署名・記名に関わらず、押印は不要です。 制度のご案内 制度のご案内（ワード：2,003KB） 制度のご案内（PDF：1,468KB） 支給認定申請について 支給認定申請について（エクセル：47KB） 支給認定申請について（PDF：186KB） 支給認定申請書 支給認定申請書（エクセル：48KB） 支給認定申請書（PDF：327KB） ※令和3年4月一部改正 （支給認定申請書を使用される場合は、3枚複写して市町村窓口に提出してください） 同意書兼世帯状況申出書 同意書兼世帯状況申出書（ワード：127KB） 同意書兼世帯状況申出書（PDF：188KB） ※令和3年4月一部改正 診断書（精神通院医療用） 診断書（精神通院医療用）（ワード：60KB） 診断書（精神通院医療用）（PDF：16
