自立支援医療費(精神通院医療)の支給認定申請の様式等について ※令和3年4月1日以降の市町村受付分については、署名・記名に関わらず、押印は不要です。 制度のご案内 制度のご案内(ワード:2,003KB) 制度のご案内(PDF:1,468KB) 支給認定申請について 支給認定申請について(エクセル:47KB) 支給認定申請について(PDF:186KB) 支給認定申請書 支給認定申請書(エクセル:48KB) 支給認定申請書(PDF:327KB) ※令和3年4月一部改正 (支給認定申請書を使用される場合は、3枚複写して市町村窓口に提出してください) 同意書兼世帯状況申出書 同意書兼世帯状況申出書(ワード:127KB) 同意書兼世帯状況申出書(PDF:188KB) ※令和3年4月一部改正 診断書(精神通院医療用) 診断書(精神通院医療用)(ワード:60KB) 診断書(精神通院医療用)(PDF:16