『なぜエラーが医療事故を減らすのか』はスゴ本
「バグを排除しようと圧力をかけると、バグが報告されないプロジェクトになる」 この寸言は、よく忘れられる。シックス・シグマや日経ナントカに染まった管理者が、バグを目の敵にし、バグゼロの号令をかける。不具合が表面化すると、たまたまそこに詳しいだけの担当を犯人扱いし、なぜなぜ分析を強要し、ccメールや全体会議で晒し者にする。 なぜなぜ分析とは、「なぜそれが起きたのか？」「その原因の原因は？」と、原因を幾重にも掘り下げる手法のこと。5段階も遡及すると、たいてい「私の不注意でした」となり、対策は「意識を入れ替える」という小学校の学級目標になる。反面、もっと深刻な「仕様変更が電話口で伝えられていた」とか「アジャイルの名のもとにテストが省略されていた」などは放置される（なぜなら、「人」を原因にしたいから）。 こんな冗談みたいな施策を続けていくと、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、不具合の
9歳息子へのネットリテラシー教育「ネット上のデマについて」
よく眠りたまに色々考える主婦 甘木サカヱ @toppinpararin 9歳息子が「ラッスンゴレライはもう流行ってない。なんか爆弾を落とすとかいうすごく悪い意味の言葉で、海外では放送しちゃいけない言葉だって。みんなそう言ってる」などと言い出したので頭痛。 よく眠りたまに色々考える主婦 甘木サカヱ @toppinpararin →私「8.6秒バズーカは8月6日に落とされた原爆のことで、ラッスンゴレライは落下寸号令雷とかいうアレか」 息子「そう！何で知ってるの？」 「それデマだからね」 「えっマジで！だってみんな言ってるよ！」 「みんなって誰」 「クラスの子とか、あとYouTubeの動画とかうごメモとか」 よく眠りたまに色々考える主婦 甘木サカヱ @toppinpararin →「本人が公式で否定してるし何より落下寸号令雷って全く意味わからないからね。寸って何だよ寸って」 息子「みんな言ってる
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