NEJMの新しい号に市中肺炎の論文が出ました。 「米国の成人で入院が必要になる市中肺炎 （Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults）」 というタイトルで主に原因微生物の検討です。 方法は「active population-based surveillance」 筆頭著者はS. Jain先生。 流石にCDCの論文ですから、疫学的なMethodology、Laboratory的な技術などはしっかりしてますが、 初心者が読むと誤解するかもな・・ 以下、大事な点、気づいた点など・・ ・検討した病院はシカゴとナッシュビル（イリノイ州とテネシー州）・・武蔵野日赤のH先生が居たところかな・・ ・臨床的な「肺炎の診断基準」は妥当な線でした。 ・免疫不全、ICU症例などは外してます。（これだけで肺炎球菌

ICAAC2014　Online　重症感染症診療の進歩（Session 206） Progress in the Management of Severe Infections このSection、本日で終わりです。 （ああ、つまらなかった・・失礼！！） 本日の演者はMartin Hoenigl先生 演題：救急室におけるSIRSを示す症例で、Presepsin、CRP、Procalcitonin、IL６が診断、予後判定に有用か？ ＃：所見 ・菌血症BSIの診断にはProcalcitoninがベストのBiomarker。でも限界＋＋＋ ・Preseptinは30日死亡率の予後判定に有用かも・・又ICU入院適応決定にも有用かも・・ ＃：バイオマーカー全体の結論。 ・適切なバイオマーカーを、適切なタイミングで使用すると有用。 ・但し、ある患者を前にして、どのバイオマーカーが、その時点でベストで有

本日は巨大なSubject、HIV感染症です。超簡単にしておきます。 ＃：はじめに 潜伏期間はおよそ１１年間。 Smit C, Geskus R, Walker S, et al. Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific mortality following HIV seroconversion. AIDS 2006;20:741–9. 早期の診断は本人の為になるだけでなく、他者への感染の危険も減らせる 米国では全感染者の16％（1200万人）が自身のHIV感染を知らない。 特に感染初期Acute retroviral syndromeの時にウイルス量が多く、感染性が高井 何とか、HIV感染症を発見する機会を増やしたいものだ。 ＃：HIV感染症の発見・診断 ・全ての性感染症のための受診がHIV感染症診断の機

本日の演者は英国のM Albur先生。 演題は早期警告スコア：グラム陰性桿菌の菌血症・敗血症の重症度・予後判定マーカー （Early Warning Score:A Marker of severity and Prognosis in Patients with Gram-negative Bacteraemia and Sepsis.） ＃：編集長的には、極めて実用的で興味深いはなし。 ＃：敗血症の問題の周辺 ・診断が難しい/定義が？：2014年のICAAC時点でしっかりとした有用な診断基準、定義が無い・・。 ＃：感染症＞敗血症＞Shockまでの基本的な病態 ・基本的には下図のとおり ・感染症より敗血症が、敗血症より敗血症性Shockが予後悪い。下図のとおり ・今までの敗血症の大きな研究のProtocolは一言でいうと複雑。特に乳酸値の測定など途上国には厳しいものも・・下記の例を参照

ICAAC2014　Online　重症感染症診療の進歩（Session 206）　＃６ 本日もProgress in the Management of Severe Infections 「黄色ブドウ球菌感染症におけるリンコサマイドの位置づけについて」続きます。 「Do lincosamides have mortality benefit in severe Staphylococcal infections ?」 演者：Royal Darwin Hospital, AustraliaのShradha Subedi先生。 ＃：リンコサマイド使用群と非使用群の比較 ・後ろ向きだし、リンコサマイド非使用群（対照）はHA-MRSAの要素が強いので単純に死亡率の比較は出来ないので、そのような差を是正する「Propensity score match」という統計的手法を使用。 ・するとリンコサマ

本日もICAAC Online2014　(Session206） Progress in the Management of Severe Infections 「黄色ブドウ球菌感染症におけるリンコサマイドの位置づけについて」続きます。 「Do lincosamides have mortality benefit in severe Staphylococcal infections ?」 演者：Royal Darwin Hospital, AustraliaのShradha Subedi先生。 ＃：Co-SAB（市中感染症の黄色ブドウ球菌菌血症）の検討 ・演者の病院で6年間のCo-SABの検討（後ろ向き） ・検討事項：Demographics、感染巣、治療内容・期間、医療の関与、30日と90日後の死亡率。これをリンコサマイド使用群と非使用群（対照）で検討 ・全員で92症例。医療関与あり

本日もICAAC Online2014　(Session206） Progress in the Management of Severe Infections 本日は黄色ブドウ球菌感染症におけるリンコサマイドの位置づけについて 演題は「Do lincosamides have mortality benefit in severe Staphylococcal infections ?」 演者はRoyal Darwin Hospital, AustraliaのShradha Subedi先生。 ＃：始めに ・黄色ブドウ球菌菌血症（SAB）は死亡率も高い危険な病態。 ・オーストラリア原住民では頻度が5倍高い（編集長知らなかった） ・経験的に臨床医の中にはリンコサマイドを標準的治療に加えて使用する。  ＃：黄色ブドウ球菌の毒性・病原性VirulenceFactor ・Protein A

ICAAC2014　Online　重症感染症診療の進歩（Session 206）　＃２ Progress in the Management of Severe Infections 演者はWerner Albrich先生で続きます。 演題は「ICUにおける抗菌薬の開始・中止　バイオマーカー　対　臨床的判断」でしたね・・。 前回はPCTなどのバイオマーカーのイントロでした。 ＃：敗血症のバイオマーカーに関する論文は発表時点で178件 ・結論は・・：どれも感度、特異度でルーチンの使用に耐えない。 ・最も多用されているのはPCTとCRPだが、これらも敗血症と他の炎症性病態との区別が難しい。多くの偽陽性、偽陰性が・・ ＃：敗血症におけるバイオマーカーとしてのPCT ・基本的にはPCTは「抗菌薬の開始」と「抗菌薬の中止」の役割が検討されている。 ・「抗菌薬の開始」の役割は駄目みたい。 ・「抗菌薬の

CDC２０１５年版のSTDガイドライン　第6報 本日はMycoplasma genitaliumについて ＃：一般的な事： ・尿道炎の原因としてクラミジアより少ないが淋菌よりも多い！（編集長：知らなかった・・） 非淋菌性尿道炎NGUの15-20％というから驚きです。本菌しか同定できなくても、実際にはクラミジアとの共感染も多い。更にNGUで遷延性、再発性のものでは1/3がこれ・・？　というもの Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24:498–514. ・副睾丸炎で同定されている。しかし男性の不妊症の原因になるかは不明。 ＃：女性における病原性は少し？： ・女性における病原性は不明点が残る。（

CDC２０１５年版のSTDガイドライン　第5報 本日はHCVについて・・ １）一般的な事： ・米国では血液経由Bloodborneの感染症では最多の座にいるHCV。現在270万人の感染者が居る・・と推計されている。 ・性行為による感染率は低い(例外：薬物の使用、HIVの共感染、特にHigh Risk、TraumaticなSexual practiceなどを行うMSM) Tohme RA, Holmberg SD. Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission? Hepatology 2010;52:1497–505. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus among monogamo

CDC２０１５年版のSTDガイドライン　第4報 ＃：妊婦 １）HIV感染症：最初の妊婦検診で調べよう。 ２）梅毒も最初の妊婦検診で調べる。High riskの妊婦は第3トリメスタでも再度調べる。 妊婦の梅毒を調べないうちに新生児を退院させてはならない。 ３）全ての妊婦のHBsAgを調べる。 ４）淋菌とクラミジア：25歳以下、High riskの妊婦にはNAATで調べる。 ５）C型肝炎：抗体を調べて。妊婦に最適な抗ウイルス薬の処方は未定。 ６）推奨されてない感染症：細菌性膣症、HSV感染症。 ＃：MSM（男性同性愛） ・全米の1期、2期梅毒の2/3はMSM ・HIVの急性感染が梅毒その他のSTDと共に発症する事がある。 ・直腸の淋菌感染症病変がHIV感染者で増加している。 ・オーラルで咽頭淋病が尿道炎を生じる事も。 ・MSMでのRoutine screeningに含むべきもの。 １）HIV抗

これも、まあ、Docguideなんですけど・・一応、編集長、かなり梅毒強いと自負してんですけど・・点数取れないな・・CMEで・・。 ということで「梅毒」Again　です。 時々、編集長とRefreshして下さい。 ＃：お題 Syphilis in the HIV-Infected Patient: Common Diagnostic and Management Dilemmas ＃：反省 ・全てのHIV感染者は3ヶ月ごとに梅毒の検査をすべし！（これ、みんなやってるかな？） まあ、Riskによりますけど・・。元気な人はやはりq 3Mですな・・ ・因みに治療後は、3,6,9,12,24ヶ月後に検査（みんなやってるかな？） ＃：反省２ ・過去3ヶ月に曝露があれば、検査が陰性でも梅毒の治療せよ！ ・潜伏期間は10-90日（1週間強から3ヶ月） ・編集長、検査が陰性の梅毒、治療したことない（反省）

ICAAC2014　Online 本日もManagement of Endocarditis: An Update ・βラクタム剤を加えるとVCMやDaptomycinの効果↑ ＃：See-Saw　効果 ・βラクタム剤を加えるとVCMやDaptomycinのMICが下がる！！ Mishra NN, Yang SJ, Sawa A, Rubio A, Nast CC, Yeaman MR, Bayer AS. Analysis of cell membrane characteristics of in vitro-selected daptomycin-resistant strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Jun;53(6):2312-8. PM

感染症専門なのに、ずーーーと解決仕切れなかった感染症がありました。 急性虫垂炎：　手術　VS　抗菌薬 そこに、それなりの整理を与えてくれたのが今回のNEJMでした。 ・AntibioticsFirst戦略の存在は長い事知っていましたが、実際、自分の師匠達からはSurgical diseaseと聴かされていたので・・。 ・Classicalには急性虫垂炎でAntibioticsFirstやるのは発症後長期間経過して膿瘍などが出来ている可能性がある場合に限られていました。でも実際は海軍では洋上発症の場合、AntibioticsFirst戦略で上手くいっていたので・・ いくつかのPoint： １：AntibioticsFirst戦略の研究は欧州発が多い≒比較する対象は開腹手術。これに対して回復が非常に早いLaparoscopyによる手術が米国では主流（単純に欧州の研究結果を使えない）だいたいRe

米国とドイツの医療システムについての論文 昨日、父を老人ホームに入所させた編集長に「米国とドイツの医療システムについての論文」を掲載したNEJMの最新号が届きました。普段ならばAttentionしないその論文は・・ ＃１：老人ホームにおけるホスピスケアの増加で米国の医療費が増大 Hospice Care in Nursing Homes N Engl J Med 2015;372:1823-31 「より多くの老人ホームがホスピスとして機能するようにMedicareの仕組みと変えたら、医療費が更に増えた事についての考察」でした。 「ホスピスとしての機能を増やせば、高額なICU治療や化学療法を減らして医療費を削減できる・・？」と期待されていましたが思うように医療費を抑制できませんでした。逆に一人の故人あたり6800ドル余計に医療費がかかりました。その理由は・・ ＃：より多くの高齢者をRecru

＃１：感染症治療薬の過剰使用 抗菌薬を始めとする感染症治療薬の過剰使用を戒める啓発活動、これが、編集長の帰国後23年間を埋めた・・といっても過言ではありません。　そして、その啓発活動は一部には若手感染症専門医の台頭・・というPositiveな現象を生み出しました。しかし・・他方で「風邪に抗菌薬」の風潮は大勢としては変わらない・・という厳しい現実が・・ 世界のタミフル、7割は日本が使用。カルバペネムも同様・・？ タイトル写真をご覧下さい。これが単なる、「風邪＋咳」に対する処方なのですから・・喘息の気配があるこのPtには更に既に化石化しているテオフィ◎◎などまで・・！！ ＃２：医用画像の過剰使用 これも日本独特の風景を示しています。画像を読み解く専門家は非常に少ないが、世界のCTの半分は日本にある。 信頼できる筋の情報を得たので下記に記します。 京府医大誌 ��120(12),943-51,

可逆性後頭葉白質脳症　posterior reversible leukoencephalopathy という言葉を編集長はABIMの勉強虫に知りました。 子癇、免疫抑制剤（Cyclosporinなど）、腎疾患、血管炎、TTP/HUS、輸血、高Ca血症、低Mg血症など原因は様々ですが、共通する病態として内皮の障害、血管の透過性の変化、構造が灰白質に比較してLooseな白質に病変の主座がある・・といった事があるようです。 感染症の問題をやっていても、Mimics of 感染症でやられる事もある編集長でした。やはり広く勉強しないと （タイトル写真：４つの「J」） Jolt Accentuation の内原先生 JCOH の徳田先生 Joel Branch先生 JK の青木先生 注）JKとは女子高生ではなくて、Just Kiddingの意。

ICAAC Online　の学び、本日もトラック#120：潜在結核の診断（Diagnosis of Latent TB Infection (LTBI)）です。 今日もStanford大学のNiaz Banaei先生による講演。 タイトルは「IGRA その変動の原因（Sources of IGRA Variability）」 前回も指摘されたようにIGRAに関する基本的な問題として、その変動Variabilityがあります。そのVariabilityの内実にBanaei先生が迫ります。 今回は検査方法によるIGRAのバラツキについて超面白いです。 ＃：検査手技によるバラツキ ・検体量、振り方（Shakingの程度）、インキュベーターに入れる時間 ・下記のように検体量と振り方は大きく影響します。 ＃：分析時のぶれ ・同じ検体を測定するとBorderlineの値では陽性になったり陰性になったり

救急室で敗血症、原因微生物の種類も感受性も不明。何としても十分なスペクトラムを持つ処方をしたい・・これは救急室で働く誰もが感じるPressureです。 それでは具体的に、どのような敗血症性ショック例でスペクトラムが不十分であったか・・ を後ろ向きに85症例（平均年齢68歳、約半分が医療機関由来、半分が肺炎、後は尿路、腹部、その他が同じくらい）を検討。 結論はスペクトラムが外れたのは「医療機関から紹介のUTI例」に限られていた。 具体的には以下の4例。 ＃１：Vancomycin,piperacillin/tazobactam Pseudomonas aeruginosa, multi-drug resistant 編集長的には：HCAでは常に緑膿菌を意識すべき。それは出来ていたが緑膿菌は更に手強い可能性が・・PIPC/TAZの人気は耐性の可能性を↑ ＃２：Levofloxacin, met