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2014年4月20日のブックマーク (2件)

  • 日本HACCPトレーニングセンター

    ハザード(危害要因)とリスク(危害)の違いは、ダイナマイト(ハザード)と爆発(リスク)の関係に例えると分かりやすいだろう。ダイナマイト自体は安定でそれ自体リスクではない物だが、点火することによってリスクとなる。ハザードがリスクとなるには様々な条件がある。 つまり、「リスク」を定義すると、「品の中にあるハザードにさらされることで起こりうる有害な結果(病気やけが)の起こりやすさ(likelihood)」となる。 例えば、缶詰に汚染するボツリヌス菌は重大な危害要因となる。しかし、品中へ鳥肉の羽根が混入することは、品質面の範疇には含まれるだろうが人の健康に対して重大な危害要因とはならないだろう。重大なリスクを呈する危害要因をHACCPで取り扱う。重大なリスクを呈しない危害要因であれば放っておいてもいいというわけではない。CCPとして扱うのであれば、CLを決め、モニタリングし、逸脱時に是正措置

    inakashoge
    inakashoge 2014/04/20
    「そのハザード(危害要因)がもたらすリスク(危害)がどのようなものかを見極めることで、初めて「その危害要因をコントロールしなければならないかどうか」の判断も可能になる。」
  • 過ちは繰り返される、表示は無視される。 - la_causette

    引き続き医療過誤で医療従事者が刑事罰を科されるのはどういう場合かを見てみましょう。 まず前提として、尿路血管等用の造影剤を脊髄硬膜外腔に注入して患者を死亡させた事案は昭和30年代に確認されており、さらに、尿路血管用造影剤ウログラフィンを脊髄造影用に脊髄に注入して患者を死亡させたことにより第一審で医師が実刑判決を受けるという事案が平成元年にあり、このため、平成3月11月には、ウログラフィンの添付文書に「剤を脳・脊髄腔内に投与すると重篤な副作用が発現するおそれがあるので、脳槽・脊髄造影には使用しないこと」との表示がなされ、さらに、容器にも「尿路・血管用」と表示され、外箱にも、「脊髄造影禁止」との表示を赤枠で囲んで表示されていたということがあります。 甲府地裁平成6年6月3日は、それにもかかわらず、医師が看護婦が差し出した尿路血管造影剤であるウログラフィンを脊髄造影剤であるイソビストと誤信して

    過ちは繰り返される、表示は無視される。 - la_causette
    inakashoge
    inakashoge 2014/04/20
    ウログラフィン誤投与の刑事裁判例。刑事罰を科されても事故は繰り返されるし、刑事捜査は事実の解明を妨げる。著者は刑事免責に反対の立場の様だが基本的に刑事罰は過失犯の抑制にはつながりにくい。