福島第一原子力発電所事故の調査と責任追及について ～事故から最大限の教訓を得るために～ | JES 一般社団法人 日本人間工学会 -Japan Ergonomics Society-2011年5月23日 福島第一原子力発電所事故の調査と責任追及について ～事故から最大限の教訓を得るために～ 一般社団法人日本人間工学会安全人間工学委員会（委員長：芳賀繁） 下記PDFファイルをご覧ください。 「福島第一原子力発電所事故の調査と責任追及について（PDF：148KB）」
みずほ障害 義援金の集中原因か 頭取は「人的ミス」強調 : 金融ニュース : マネー・経済 : YOMIURI ONLINE（読売新聞）
記者会見の冒頭で頭を下げるみずほ銀行の西堀利頭取（中央）ら（２１日午後、東京・中央区で）＝鈴木毅彦撮影 システム障害が発生していたみずほ銀行のサービスの正常化が２２日午後にずれ込む見通しとなった。みずほ銀は給与振り込みが集中する２５日は障害は発生しないとしているが、原因となったシステムの処理能力の脆弱(ぜいじゃく)さは解決されていない。給与振り込みだけでなく、企業間の資金決済が滞る恐れは残っており、システムの抜本的な強化が求められている。 西堀利(さとる)頭取は２１日夕の記者会見で、「正常化のメドはつきつつある」と述べた。１８日までに処理できていなかった計８９万件の振り込みが２２日朝に口座への入金を終える見通しとなったためだ。２５日に集中する企業の給与振り込み約１９０万件や、月末にかけて集中する企業間の決済にも問題がないとの立場だ。 今回のシステム障害の原因について、銀行業界では、東日本巨
ヒューマンエラーは裁けるか
仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか？ そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか？「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか？被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか？本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当（後にメモは消失） 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師 4. ダブルチェック
【本】ヒューマンエラーは裁けるか―判断そのものの公正さを追求するよりも先にやるべきこと : 企業法務マンサバイバル
2010年01月04日07:00 【本】ヒューマンエラーは裁けるか―判断そのものの公正さを追求するよりも先にやるべきこと カテゴリ法務＿内部統制 businesslaw Comment(0) この本の原題は“Just Culture（公正な文化）”。 twitterを一躍メジャーにしたUSエアウェイズ1549便ハドソン川奇跡の不時着。 Photo by Greg L その飛行機を操縦していたサレンバーガー機長が図書館から借りて事故当日機内に持ち込んでいたこと、そして事故後ブルームバーグ市長から同書のコピーを永久貸与されたことでも有名な本の翻訳本です。 『ヒューマンエラーは裁けるか』 「公正な判断」は存在するか？ 法律に触れる仕事に携わっていると、「司法システムや司法関係者というものは、その他のものに比べればよっぽど公正なものだ」と本人も周囲も思い込んでしまいがち。 そんな司法システムが有罪
「ずば抜けた点なし」でもトップ評価：日経ビジネスオンライン
（前編から読む） 若田光一さんは日本人としてとなる国際宇宙ステーションでの長期滞在を行った。同じ宇宙航空研究開発機構（JAXA）の一員として宇宙飛行士たちの支援を地上で行う山口孝夫さんは、若田さんのことを「変化を楽しみ、挑戦を続ける人」と話す。予定を上回る4か月半というミッションで明らかになったのは、心身にストレスを与えない物事の捉え方だった。 前向きさやコミュニケーション能力の高さは、宇宙で働く宇宙飛行士だけでなく、地球で働くビジネスマンにとっても欠かせない資質。それらを身につけるために必要な着眼点について心理学が専門の山口さんに引き続きうかがった。 ――前編では、若田さんの「まず相手を誉める」コミュニケーションについて言及されていました。相手をまず肯定することの効果は、どこにあるでしょう？ 山口：誉めることで相手と敵対関係にならないで済みますし、話を進める上での障害がなくなります。もっ
相次ぐ航空機事故に揺らぐ信頼：日経ビジネスオンライン
気になる記事をスクラップできます。保存した記事は、マイページでスマホ、タブレットからでもご確認頂けます。※会員限定 無料会員登録 詳細 ｜ ログイン Mark Scott （BusinessWeek誌、ロンドン支局記者） 米国時間2009年7月23日更新 「Airlines Face Traveler Crash Fears」 世界の航空業界にとって、2009年は厳しい年になっている。今年上半期だけで世界で6件の墜落事故が発生し、582人が死亡。2008年の年間死亡者数を既に上回っているのだ。 世界の多くの地域では、航空会社に対する監督規制が極めて緩い。とりわけアフリカやアジアの一部では、この傾向が著しい。ここ数年、世界が羨む安全性を維持してきた欧米の航空会社は、不況による業績悪化や収益性の高いビジネス旅行客の減少に苦しむ中で、顧客の関心が航空機事故のリスクに集中するという新たな問題に直面
asahi.com（朝日新聞社）：誤って筋弛緩剤投与、患者死亡 徳島・鳴門の病院 - 社会
誤って筋弛緩剤投与、患者死亡 徳島・鳴門の病院2008年11月19日23時24分印刷ソーシャルブックマーク 徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は１９日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を点滴で投与された７０代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、そのまま薬剤師が処方してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。 同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。１７日午後９時ごろ、３９度を超える発熱があったため、看護師が当直医に連絡。当直の３０代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の３文字（サクシ）だけを入力したところ、画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
福知山線事故の教訓 ＪＲ西日本教材を関東の私鉄が活用 - MSN産経ニュース
福知山線脱線事故を教訓にＪＲ西日本が作製した社員向け安全教材が、関東の大手私鉄で活用されている。事故につながるエラーを防ぐための考え方「ヒューマンファクター」（人的要因）の観点が、鉄道現場の具体例で示されていると評価され、４社が社員教育に使えるとして注文した。印刷実費での販売に応じたＪＲ西は「想定外の反響だが、広く利用してもらい、防げる事故を防いでほしい」と話している。 ＪＲ西が昨年３月に作製した全１００ページの冊子「事例でわかるヒューマンファクター」。鉄道現場における３２項目のヒューマンファクターをそれぞれ見開き２ページでまとめ、イラストや図表を多用して解説している。 例えば「眠気」の項目では、２４時間周期で変化する体内リズムの影響で眠気は３〜４時と１４〜１５時に訪れるとし、この時間帯に合わせてコーヒーを飲んだり、室温を下げたりといった対策が必要と指摘。「記憶」の項目では、一度に覚えられ
Chapter6
医療事故防止のための心理学的研究 ［←前章］ ［もくじ］ ［まとめ→］ ６｜産業分野におけるヒューマンエラー低減への取り組み 原子力発電所におけるヒューマンファクターへの取り組み 1. はじめに 航空、鉄道、化学プラント、原子力発電などの産業界では、ヒューマンエラー低減のためにいろいろな取り組みが行われている。各分野では人間の関与の程度がそれぞれ異なるので、取り組みはそれぞれのシステムの特徴に応じた取り組みとなっている。たとえば、航空では、航空機の発達に伴い人間の問題が生じてきた。航空は自然への挑戦と言われるくらい、その行動範囲を技術開発により広げてきたという歴史がある。「音の壁」、「熱の壁」を技術により破り、それに伴いヒューマンファクターの問題が浮かんできた。ある研究者は、残されたのは「人間の壁」だと説明し、よりいっそうの空の安全のためにはヒューマンファクターに取り組むことの重要性を述
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「桜を見る会」開催要領 | 平成24年2月28日（火）午前 | 平成24年 | 官房長官記者会見 | 記者会見 | 首相官邸ホームページ
asahi.com（朝日新聞社）：大阪・淀川区の化学工場で爆発、死者も - 社会
日本財団図書館（電子図書館） 平成15年度 訪欧調査報告書
時事ドットコム：長崎で管制ミス＝離陸とタッチアンドゴー、同時許可−ミス防止徹底へ・国交省
伊丹空港またトラブル、滑走路に車両いるのに離陸許可 : 社会 : YOMIURI ONLINE（読売新聞）
日本航空が機体整備作業の不具合ゼロを継続：日経ビジネスオンライン
http://mainichi.jp/select/today/news/20080218k0000m040056000c.html
https://www.crm-devel.org/resources/index.htm
研究成果の公開［株式会社 原子力安全システム研究所］
Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices
http://www.mmc.funabashi.chiba.jp/hp_folder/message/taisakushitu.html