ヒューマンエラーは裁けるか

仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか？ そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか？「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか？被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか？本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当（後にメモは消失） 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師 4. ダブルチェック

[tetzl]

「ヒューマンエラーは裁けるか」

[kimdeal]

気になってた本。

[bn2islander]

裁いたからと言って再発予防に繋がるわけではないが、裁かなかったからと言って再発予防に繋がる訳でもないと思う/事故予防のためのシステム整備に、インセンティブを付与するにはどうすればいいんでしょうね

[yoshi1207]

故意でなく、恣意でないのなら、責任はヒューマンエラーが生まれるような（人が過ちを犯すような）環境を作った人々に傾斜配分されるべきと思う。

[hituzinosanpo]

いろんな視点から よめる本。わたしはケア労働の視点から よんでる。ほんと だいじな本だと おもう。

[kodaif]

"引き起こしたとき、事故から学ぶために関係者を"保護"しようとする考え方と、遺された人の感情を思いやること……難しい。これは二択ではないし、ましてやバランスを取るといった教科書的な答えでは対処できない"

[IskwNT]

裁けるのかというと難しい問題。何度も直面してきたが、誰も悪くないときもある。今は、そういう難しさだけでも認識してたらいいと思ってるけど。たまに、本気で裁けると思っている人がいるから厄介。

[JULY]

例はスウェーデンだったけど、日本はもっとこの傾向が強い気がする。ましてやそのミスによって職を失おうものなら...。

[jt_noSke]

この本おもしろそう

[twainy]

「大切なのは、インシデント情報を共有し、活かすことで、....システムを改善すること。そのために....上司や管理者との信頼関係を築く「公正な文化」（Just Culture）が必要だと説く。

[Nagise]

ミスをした当事者がヒューマンエラー対策の必要性を訴えたら、「お前は自分の過ちを転嫁しようとしている」とか言われる風土をまずどうにかしなくてはならないよね。

[suzu_hiro_8823]

二つ目の疑問点について補完。当事者でなくとも当事者意識を与えられるような報道に影響され「魔女狩り」を引き起こしてしまう危険性についてはどうなんでしょうかねぇ。/対策共有は有用だが当事者意識共有は不毛で

[d5884]

バランス取るのは難しいけど・・・皆が皆専門教育受けるわけにもいかないしなあ/裁判員制度のことどうしても想起しちゃうね

[bowbow99]

`沢山の人が亡くなった後、「調べたけれど、"責任者"はいませんでした」はありえない。` この感覚が俺には無い（欠けてる）。

[REV]

「「裁判所で求められているのは真実ではありません。求められているのは司法手続きと法的解釈であり、その手続きが正当であることと法的解釈が正しく行われ適用されるかどうかで、真実は二の次です。」」

[Mu_KuP]

今まで受けた社外研修で、唯一役に立ったと思えるのが、ANAのヒューマンエラー対策講座だった。内容もほぼこの著作に近い。／対策は皆知ってるけど、このエントリ同様、疑問を持つ人も多い。共通知になることを願う。

[kmagami]

　そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、