ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
「心理的安全性」はなぜ混乱を招き続けるのか | Q by Livesense
心理的安全性という概念がある。ここ十年ほどチームづくりの最重要ファクターであるともてはやされ、他方では粗雑な理解によって批判されてきた。急に人気の出たアイドルの宿命みたいなものを背負っている。 世間的なイメージがどのようなものか、少し羅列してみよう。 なんでも言える。否定されない。安心して働ける。不安がない。感情を大切にしてもらえる。あなたはあなたのままでいいと肯定される。 こうしたイメージを抱いている人もいるかもしれないが、残念ながらこれらは、心理的安全性の正しい姿からは遠くかけ離れている。ただ安心してほしいのは、こうした誤解をしている人は決して少なくないということだ。 手持ちのグーグルで「心理的安全性 誤解」と検索してみると、何ページにもわたって理解を正す記事が並んでいる。NewsPicksも、プレジデントも、朝日新聞も、Qiitaも、東洋経済も、あらゆるメディアが心理的安全性の誤解に
【資料公開】目標設定の基本
みなさんこんにちは。@ryuzeeです。 2023年5月9日に開催されたNTT Com Open TechLunch #7「エンジニアリングマネージャーと目標設定」の登壇資料を公開します。 このイベントはNTTコミュニケーションズの社内ランチ勉強会を一般に公開しているものです。 ぼくは、NTTコミュニケーションズの技術顧問をしており、顧問業の一環として登壇しています。 多くの組織では、この時期に期初の目標設定を行っているのではないかと思いますが、目標設定の意味や位置づけ、それをどのように使うのか、評価や報酬との関係はどうなるのかといったことについて組織のなかで認識が揃っていることはまれです。 こうなると、人事制度のなかで目標設定をすると決められているのでめんどくさいけどやる、という感じになったり、目標設定が終わったら内容を綺麗さっぱり忘れて、期末になって「あー、そういえば……」みたいなこと
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ソフトウェアの内部品質に生じる様々な問題は組織設計にその原因があることも多い / Internal Quality Issues Caused by Organizational Design