『なぜエラーが医療事故を減らすのか』はスゴ本
「バグを排除しようと圧力をかけると、バグが報告されないプロジェクトになる」 この寸言は、よく忘れられる。シックス・シグマや日経ナントカに染まった管理者が、バグを目の敵にし、バグゼロの号令をかける。不具合が表面化すると、たまたまそこに詳しいだけの担当を犯人扱いし、なぜなぜ分析を強要し、ccメールや全体会議で晒し者にする。 なぜなぜ分析とは、「なぜそれが起きたのか？」「その原因の原因は？」と、原因を幾重にも掘り下げる手法のこと。5段階も遡及すると、たいてい「私の不注意でした」となり、対策は「意識を入れ替える」という小学校の学級目標になる。反面、もっと深刻な「仕様変更が電話口で伝えられていた」とか「アジャイルの名のもとにテストが省略されていた」などは放置される（なぜなら、「人」を原因にしたいから）。 こんな冗談みたいな施策を続けていくと、スケープゴートになった人はどんどん心をすり減らし、不具合の
より“良い”判断のため『意思決定理論入門』
十年前、初めて買った年末ジャンボは、一等の番号と完全一致していた。 実は組違いだったのだが、問題はその後。一等組違いの十万円に味をしめ、毎回結構な額を買うようになる。当然かすりもせず、購入額の累積が十万を越えたあたりで期待値に気づく。以降、きっぱりやめてしまった。 文字通り「夢を買う」宝くじを、なぜ買ってしまうのか。合理的に考えるとワリの合わない賭けに、どうして乗ってしまうのか。本書を読むと、不合理な選択をする理由が“合理的に”分かる。 もちろん「宝くじはバカに課せられた税金」と貶してもいい。だが、これによると、人は意思決定する際、自分が直面している確率を歪んだ形で認識しているように振る舞うらしい（プロスペクト理論というんだそうな）。 つまり、誰でも確率の計算はできるものの、必ずしもその通りに行動しないのが、“人”なんだそうな。自分では「正しく」判断しているつもりでも、「統計的な確からしさ
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