ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
カセットコンロのボンベ破裂か 客が重体 お好み焼き鉄板の席で | NHK
1日夜、兵庫県伊丹市の飲食店で爆発音がして食事をしていた客が意識不明の重体となっています。カセットコンロのボンベが破裂したとみられ、警察が当時の状況を詳しく調べています。 警察によりますと1日午後7時すぎ、兵庫県伊丹市西台の「お好み焼 焼肉かるろす」で爆発音がして、食事をしていた60歳くらいの客の女性が倒れました。 女性は病院で手当てを受けていますが、意識不明の重体となっています。 女性が座っていたのは鉄板の敷かれたテーブル席で、お好み焼きを食べたあと、店側にカセットコンロをのせてもらい、焼き肉を食べていたところ、ボンベが破裂したとみられています。 当時、店内には女性を含めて客が2人と、店主とその妻の合わせて4人がいましたが、女性のほかにけがをした人はいなかったということです。 警察は、お好み焼きを食べたあと、どれくらい時間がたってからカセットコンロが置かれたのかなど、当時の状況を詳しく調
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