失敗百選-大阪大学のモノシランガス爆発
【概要】 大阪大学基礎工学部において、学生がプラズマCVD（化学蒸散） 装置で実験中、同装置にガスを供給するモノシラン容器内（図１）に爆発が生じ、 学生2名が死亡、5名が軽症を負うという事故が発生した。逆止弁（図２） のOリングの劣化による逆流で、モノシランガスと亜酸化窒素の混合ガスが爆発した。 この爆発で都市ガスおよび有機塩素系溶剤に引火し、火災が発生した。 【日時】 1992年10月2日 【発生場所】 大阪大学基礎工学部 【事象】 大阪大学基礎工学部において、学生がプラズマCVD装置で実験中、 同装置にガスを供給するモノシラン容器内で突然爆発が起こり、 同容器が破裂して爆風および飛翔物によって、学生2名が死亡、 5名が軽症を負うという事故が発生した。 【経過】 1992年10月2日午後4時頃、大阪大学基礎工学部において、 学生がプラズマCVD装置で実験中、学生が何らかの意図で行なったバ
失敗百選-横浜市立大学病院での患者取り違え(1999)
【事例発生日時】1999年1月11日 【事例発生場所】神奈川県横浜市 【事例概要】 神奈川県横浜市金沢区の横浜市立大学医学部付属病院第一外科で、肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術、切開後気付いた。看護婦の搬送ミスが直接の原因であった。 【事象】 神奈川県横浜市金沢区の横浜市立大学医学部付属病院第一外科で、肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術、 切開後気付いた。 【経過】 1月8日(手術3日前)、心臓弁膜症の手術予定の患者A(74)と肺の手術をする予定 の患者B(84)の病室に、手術室担当の看護婦が「ラウンド」と呼ばれる回診に訪れ、患者に手術の内容を説明する とともに患者の病状や体の特徴を確認した。ラウンドは通常、手術の前日に行われるが、前日は日曜日にあたるた め前の週の金曜日のこの日に行われた。麻酔医も病室を訪れ、患者Aの担当麻酔医は入れ歯を外しておくよう伝えた。 1月11日8:20
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