※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると、「勧告・意見」ページが表示されます。 ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。 ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。 なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。

令和4年5月20日（金）、百里飛行場において、車両が存在する滑走路21Rへ、航空管制官から着陸許可を受けた株式会社フジドリームエアラインズ所属エンブラエル式ERJ170-200STD型JA10FJが、着陸を試みた。 本重大インシデントは、同車両が立入り許可を受けて滑走路21R及びその周辺においてバリア点検を行っていた際、管制官AがA機に同滑走路への着陸を許可したため、A機が着陸を試みたものと認められる。 管制官Aが、同車両が立ち入っている同滑走路への着陸をA機に許可したことについては、管制官Aが同車両の存在を失念したこと、及び地上管制席を担当していた管制官Bも同車両の存在を失念し、管制官Aの業務を補完できなかったことによるものと推定される。 管制官A及び管制官Bが同車両の存在を失念したことについては、同車両の同滑走路への立入りが包括的に許可され、約40分間、同車両と同飛行場管制所との間の無

旅客船KAZUⅠは、船長及び甲板員1人が乗り組み、旅客24人を乗せ、知床半島西側海域を航行中、浸水し、令和4年4月23日13時26分以降短時間のうちに、同半島西側カシュニの滝沖において、沈没した。 この事故により、旅客18人、船長及び甲板員が死亡し、旅客6人が行方不明となっている。 本事故の原因 (1) 本事故は、寒冷前線のオホーツク海通過に伴い、北西寄りの風が吹いて波が高まる状況下、本船が、知床岬を折り返して航行中、1.0mを超えた波高の波が船首甲板部に打ち込む状態で、船体動揺によって船首甲板部ハッチ蓋が開いたため、同ハッチから上甲板下の船首区画に海水が流入して、同区画から倉庫区画、機関室及び舵機室へと浸水が拡大し、浮力を喪失してカシュニの滝沖において沈没したことにより発生したものと考えられる。 波が船首甲板部に打ち込む状態で船首甲板部ハッチ蓋が開いたのは、海象が悪化することが予想される

東日本旅客鉄道株式会社の品川駅発勝田駅行きの下り普通第1269M列車の運転士は、令和3年3月26日（金）、土浦駅～神立駅間を速度約97km/hで走行中、下り線の線路上に普通自動車が横向きに止まっているのを認めた。直ちに非常ブレーキを使用したが間に合わず、列車は同自動車と衝突し、約267m引きずって停止した。この事故により、1両目（以下、車両は前から数え、前後左右は列車の進行方向を基準とする。）の前台車の全2軸が右側に脱線した。 列車には乗客66名及び乗務員2名が乗車していたが、負傷者はいなかった。 本事故は、線路内に侵入し、線路上に止まっていた普通自動車に、進行してきた列車が同自動車と衝突し、同自動車が列車の1両目前面左側下部と線路との間に入り込んだことにより、1両目の前台車全2軸の右車輪がレールに乗り上がり線路右側に脱線したものと推定される。 同自動車が線路内に侵入していたことについては

西日本旅客鉄道株式会社山口線の益田駅発山口駅行き1両編成の上り第2556D列車の運転士は、令和2年12月30日、本俣賀駅のホームへ入線途中の停止ブレーキ操作中に戸閉表示灯等が滅灯していることを認めた。列車が同駅に停止した後、同運転士は車内点検を行い、ホームの反対側である右側の後方のドアが7割程度開扉していることを確認した。このため、同運転士は当該ドアの施錠を行い、輸送指令に報告した後、運転を継続した。 列車には乗客7名と乗務員1名（運転士）が乗車していたが、線路への転落等による負傷者はいなかった。 本重大インシデントは、列車の走行中に開いたドアの戸閉機械の弁室体D弁において、座ぐりに圧入されていた弁座枠が座ぐりから外れたことによって、戸閉機械閉シリンダ内の圧縮空気が大気中に流出したため、引戸の押付力が低下し、ブレーキ操作によって生じた慣性力よりも小さくなったために発生したものと推定される。

株式会社フジドリームエアラインズ所属エンブラエル式ERJ170-200STD型JA11FJは、平成31年4月23日（火）、機長ほか乗務員3名、乗客60名、計64名が搭乗し、山形空港から県営名古屋飛行場に向かうため、離陸滑走を開始した際、進行方向が左に偏向して滑走路を逸脱し、草地で停止した。 本重大インシデントは、同機が離陸滑走を開始した際に、ペダルモードによる前輪ステアリングの操作を試みたが、進行方向の制御ができなかったため、離陸を中止したものの、滑走路を逸脱して草地で停止し、自走不能になったものと推定される。 ペダルモードによる前輪ステアリングの操作ができなかったことについては、ハンドル内のマイクロスイッチに不具合が生じていたため、ステアリングのモードがハンドルモードに固定されていたことによると推定される。 なお、マイクロスイッチの不具合については、詳細調査においても原因を特定することは

コンテナ船APL PUSANは、船長ほか22人が乗り組み、水先人の水先により京浜港横浜第2区に向け、また、貨物船晶徳丸は、船長及び航海士ほか2人が乗り組み、京浜港横浜区Y1錨地に向け、両船共に浦賀水道航路を北西進中、令和元年10月15日04時22分ごろ、同航路内において、両船が衝突し、その後、APL PUSANが灯浮標に衝突した。 APL PUSANは、左舷船首部外板の凹損等を生じ、晶徳丸は、船首部ブルワークの圧壊等を生じ、また、灯浮標は、防護枠の曲損等を生じたが、両船共に死傷者はいなかった。 本事故は、夜間、浦賀水道航路北口付近において、APL PUSAN及び晶徳丸が共に同航路を北西進中、APL PUSANの水先人が、晶徳丸に国際VHF無線電話装置（VHF）等により右舷側を追い越す意図を伝えていなくても無難に追い越すことができると思い、晶徳丸を追い越す態勢で航行を続け、また、晶徳丸の航海

岡山航空株式会社所属ホンダ・エアクラフト式HA-420型JA01HJは、令和3年3月13日（土）、岡山県岡南飛行場の滑走路27に着陸した際に滑走路を左側（南側）に逸脱して草地で停止し、自力走行できなくなった。同機には、機長ほか訓練生1名、計2名が搭乗していたが、負傷者はいなかった。 本重大インシデントは、同機が、着陸滑走中にタイヤが横滑り状態となって進行方向を制御できなくなったため、滑走路から逸脱して草地に停止し、自力走行できなくなったものと考えられる。 タイヤが横滑り状態となって進行方向を制御できなくなったことについては、進行方向の過大な修正操作により、機体の傾き及び大きな横方向の加速度が発生してタイヤが横滑り状態となり、ステアリング制御能力及び主脚のブレーキ制動能力が小さくなって進行方向を制御できなくなったものと考えられる。

※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。 《船舶事故報告書のまえがき》 本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。 《船舶インシデント報告書のまえがき》 本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。 《参考》 報告書の本文中「3　分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。 断定できる場

ジェットスター・エアウェイズ所属ボーイング式787-8型VHVKJは、同社のJQ15便として平成31年3月29日（金）、13時11分ケアンズ空港を離陸し、関西国際空港へ向けて高度4,900ｍ付近を降下中、左エンジンが一時的にアイドル以下に低下し、次いで右エンジンも一時的にアイドル以下に低下した。同機は、19時19分関西国際空港に着陸した。 本重大インシデントは、同機が着陸のための降下中に、左右のエンジンの燃料調量に関与するスプールに主にマグネシウム塩で構成される残留物が堆積して動きを妨げられたため、それぞれのエンジンの回転数にオシレーションが発生し、両方のエンジンが完全に同時ではないものの一時的にアイドル以下になったものと推定される。 スプールに残留物が堆積したことについては、本重大インシデントが発生した飛行の2日前に実施した燃料タンクの殺菌作業時に搭載された殺菌剤の混合比が高い燃料と残燃

西日本旅客鉄道株式会社の博多駅発東京駅行き16両編成の上り第34A列車（のぞみ34号）は、平成29年12月11日、山陽新幹線博多駅を定刻（13時33分ごろ）に出発した。博多駅出発直後から乗務員等が車内での異臭及び車両の床下からの異音等を認めたが、新大阪駅まで運行し、その後の運行を東海旅客鉄道株式会社に引き継いだ。 16時53分ごろ、第34A列車が東海道新幹線名古屋駅に到着する際、東海旅客鉄道株式会社の運用指令の指示により同駅に派遣されていた車両保守担当社員が4両目車両からの異音を認めたため、17時03分ごろ、同駅において、床下点検を実施した。 点検の結果、4両目車両の前台車（歯車箱付近）に油漏れが認められたため、第34A列車の運行を取りやめた。 その後、当該車両を車両基地（名古屋車両所）に移動させるための作業を行っていたところ、23時40分ごろ、4両目車両の前台車の台車枠左側の側ばりに亀裂

名古屋鉄道株式会社の三河線知立駅発猿投駅行きの下り第2063列車は、平成29年7月9日（日）、平戸橋駅を定刻（20時53分）に出発した。列車の運転士は、速度約45km/hで惰行運転中、平戸橋1号踏切道に差し掛かる直前に右側（以下、前後左右は列車の進行方向を基準とする。）から同踏切道内に進入してきた普通自動車を認め、直ちに非常ブレーキを使用したが、列車は同自動車と衝突した。 列車は、先頭車両前台車第2軸が左へ脱線し、その後の走行により、復線した。 この事故により、同自動車の運転者が軽傷を負った。 本事故は、列車の接近により平戸橋1号踏切道の踏切遮断機及び踏切警報機が動作している状況において、普通自動車の運転者が同踏切道の警報の動作に気付かず、一時停止をしないまま列車の通過直前に同踏切道内に進入したことにより、列車が自動車と衝突して脱線したものと考えられる。 普通自動車の運転者が同踏切道の警報

旅客船ビートルは、船長及び一等航海士ほか5人が乗り組み、旅客184人を乗せ、水中翼の揚力によって船体を海面上に浮上させ、長崎県対馬市上島北西方沖を大韓民国釜山港から福岡県福岡市博多港へ向けて対地速力約40ノットで航行中、平成28年1月8日09時54分ごろ、海洋生物に衝突した。 ビートルは、旅客3人が腰椎圧迫骨折等の重傷及び4人が軽傷を負うとともに、客室乗務員2人が軽傷を負い、船首部の衝撃吸収装置が伸び、艇走して釜山港へ引き返した。 本事故は、鯨類などとの衝突に対する安全対策の一環として減速航行などの実施を指示する目的でJR九州高速船株式会社が平成28年1月4日に設定した上島北西方沖の海域において、ビートルが、巡航速力（40ノット）で航行中、至近で海洋生物を発見したため、転舵したものの海洋生物と衝突したものと考えられる。 ビートルが、巡航速力で航行中、至近で海洋生物を発見したのは、ビートルの

個人所属の自作航空機ISHIJIMA式MCR-01型JX0145は、平成27年8月15日（日）､レジャー飛行のため、茨城県筑西市内の明野スカイスポーツクラブ場外離着陸場を離陸後、つくば市内のゴルフ場に墜落して機体が損傷し、搭乗していた2名が死亡した。 本事故は、飛行中に同機の機首が上がり失速してスピンに入り回復できなかったため、墜落したものと考えられる。 同機の機首が上がり失速したことについては、同機の重心位置が正常に操縦できる範囲を後方へ逸脱したことによる可能性が考えられる。また、エレベーター・トリムが機首上げ方向の限界まで移動していたことが、同機の墜落に何らかの影響を与えた可能性が考えられる。