1.臨界事故が発生した原因 これらに対しては、現在は注意喚起やダブルチェックにより改善が図られています。 現場作業管理上の原因 試験を担当した電気保修課が、作業票に試験手順を記した試験要領書(手順書)を添付しませんでした。このため、弁操作を指揮する当直長は、事前に試験手順をチェックできず、また、試験に係わる操作内容を理解できませんでした。試験関係者の連携不足から、異なる手順で試験を実施しました。電気保修課は、手順書や作業票の審査段階で、臨界防止に関する検討が不足していました。 設備上の原因 制御棒駆動系の系統圧力が高くなったことを知らせる警報が、他の作業のために除外されていました。 2.事故を隠し実施すべきことをしなかった原因 経営層の責任 経営層が事故隠しを防げず、その後8年間それを見つけることができませんでした。 工程優先主義 発電所は2号機建設工程遵守を必達と考え、何よりも優先させ