監査漏れによるインシデントが発生 年末年始の医療機関休日の影響もあり、薬局では薬剤師・事務全員が朝から忙しく働いている状況。 その中で監査もれがあり、インシデントが起きた。 この状況を分析してみます。 1枚につき処方箋受付から監査までを4分で行えるメンバー構成とシステムで処方箋10枚が受け付け待ちになっているとします。 (実際は処方の軽重がありますがモデルを単純化します) すると10枚目の患者様の待ち時間は40分ということになります。 状況を受け入れて待ち時間が40分で問題ないと思えれば急ぎません。 しかしながら、普段から20分以上は待たせないという方針の薬局は焦ります。平均4分の業務を2分に短縮しようと急ぎます。待合室の患者様から見て「忙しそう」という動きになります。 通常4分かかる作業を2分で行うということは、言い換えると何らかの行程を省略しているとも言えます。 省略の内容は人によりま