肩と腰の痛みあり。炎症反応高値 上腕二頭筋腱炎および肩周囲の滑液包炎あり。 PMR？　late onset RA　? さらにCPK高値、低左心機能で循環器でCAGするも正常範囲と。 エコーからは心筋炎も合併? Cardiac Manifestations of Rheumatological Conditions: A Narrative Review 心血管疾患は、全身性のリウマチ性疾患において一般的に合併する。 診断時もしくは診断後に心血管性疾患を認めることがある。 さらに、心臓合併症がリウマチ疾患の最初の症状であることもありうるので、最初に心臓専門医が診ることもある。 心臓合併症は、無症候性から重症に変化しうるし、積極的な免疫抑制を必要としうる。 これらの合併症の診断は治療をするうえでも大切である。 リウマチ性疾患では動脈硬化や虚血性心疾患のリスクも上がり、死亡率上昇の原因となりうる

最近、禁煙外来を城東病院ではじめたので勉強してみました。 Up to dateによると。。 For smokers who are willing to quit, we recommend that smokers be managed with a combination of behavioral support and pharmacologic therapy (Grade 1B). Combination therapy is superior to either behavioral intervention or pharmacologic therapy alone. と禁煙において　薬物療法と行動療法の併用を推奨 その根拠となっているのが下記のコクランレビュー P　禁煙外来の患者 I　薬物療法と行動療法の併用 C　通常のケア or　簡単なアドバイスのみ O　最低６ヶ月後

臨床的にメトクロプラミドによるアカシジアを疑う方がいたので調べてみました。 様々な胃腸障害に使用されるドーパミン2受容体アンタゴニストであるメトクロプラミドは、様々な錐体外路運動障害を引き起こすか、または悪化させることが知られている。 厚生労働省から出ているアカシジアの対策マニュアルは、よくまとまっています。 http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1j09.pdf これによると薬剤性のアカシジアは急性と遅発性に分類 急性アカシジアでは、薬剤の開始から６週間以内ならありうるが、大概は使用後３日－２週間以内が多いと。 薬剤性アカシジア評価尺度 jamanetwork.com メトクロプラミドによって引き起こされるmovement disorderのレビュー 16人の患者を解析。 発症時の平均年齢は63歳（24〜85歳）であり、女性は3対1

少し話題になったので。。 チーフが以前、個人ブログにまとめた記事を再掲します。 通常吸気には胸腔内は陰圧になり、右室への静脈還流量が増加する。 その結果右室が拡張し、左室を圧排し、心拍出量が低下する。 つまり吸気時にのみ血圧が低下する。 健常群では6±3mmHg程度。これが10mmHg以上低下する場合奇脈という。 奇脈は基本的に　心タンポナーデで認めるが、喘息とCOPDでも認める。 要は、水(心タンポナーデ)か空気(喘息・COPD)で心臓が、全周性に押されてる病態で起こると考える。 なおARがあると奇脈が聞こえなくなる⇒Ａ型大動脈解離では奇脈は稀。 さらに収縮性心膜炎ではKussmaul徴候を認めるが、奇脈は稀(逆に心タンポナーデではKussmaul徴候が稀) *Kussmaul徴候　吸気時に通常、頸静脈は虚脱するが、逆に吸気時に頸静脈が怒張する現象のこと。 ●具体的な測り方。 健常者でも

VB12欠乏レクチャー.pdf - Google ドライブ

Randomized, double-blind placeboand tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder 2004 BJU INTERNATIONAL | 93, 303–310 A　この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P 「Inclusion」 Men and women aged　≥18 years with　symptoms of OAB (including urgency, urge　incontinence, or frequency) for　≥　3 months　were eligible for screenin

昨日は当院の循環器内科をやっていたレジデントのレクチャーがありました。 Wide QRS tachycardiaがあったときに、上室性由来かVTかは悩ましいと思います。 基本原則は。。 ・血行動態が不安定 or 心機能が不良なWide QRS tachycardiaは心室性として扱う ・悩ましければATP使用して改善あれば上室性　改善なければVT そしてECGから上室性 or VTを鑑別するにはどうしたら良いかという話になりました。 基本は下記のブルガダアプローチ。 これに則って考えました。 前胸部誘導でRSパターンがなければVT RSコンプレックスがなければVTといえますが、あってもVTではいえないことに注意です。 前胸部誘導でRSパターン＞100msecか　⇒幅広ければVT 房室解離があるかどうか！！！⇒房室解離があればVT この青矢印のところはP波にあたります。つまりP波と、全くバラ

背景・総論 PREPIC trial：（1998 NEJM） 近位DVT患者（PEの有無は問わない）にpermanent filterを入れると12日以内のPEの発症が予防できる。But 2年、8年後にはfilter群でDVTの発症が増加し、トータルで見るとfilterの有無は全死亡に影響なし。 retrievableなfilterを使用した場合はどうか？PEリスクの高い患者群では有用ではないか？ PREPIC 2 trial：（2015 JAMA） 2006-2013年にフランスで施行された 急性のPE + 下肢DVT合併患者＋リスク因子1つ以上の患者を対象として、PE再発において、除去可能なIVCフィルター＋抗凝固薬 vs 抗凝固薬のみで治療効果を比較検討したRCT。 ＊抗凝固療法ができない患者に関しては、後ろ向き研究や観察研究レベルでfilter群でPEの再発を減らせるといった報告が

P ２０－８５歳の心不全患者 臨床的に安定　NYHAⅡ or Ⅲ　慢性心不全の治療にも関わらず症状がある EF＜45% 除外基準：重篤な不整脈、高度AV block、閉塞性or感染性の心疾患、最近のAMI、重篤な脳血管疾患、呼吸器疾患、肝疾患、腎疾患、血液疾患、予後が短い I　　ピモベンダン1.25mg  or 2.5 mg を１日２回 C　　プラセボ O primary endpoint: adverse cardiac event（death from heart failure, sudden/arrhythmic cardiac death, and hospitalization for worsening heart failure.) 心不全による死亡、突然死・不整脈による死亡、心不全増悪による入院の複合エンドポイント RCTでdouble blindとのことだが、多施設研究

今日は呼吸困難のフレームについて話をしました。 呼吸困難ではまず気道の問題を除外すべきです。特に上気道閉塞は知識的になりえます。突然の呼吸困難では真っ先に除外すべきです。 それ以外のフレームは下記になります。 A irway（気道） B reath（肺） V entilation（換気不全） C ardio（心臓） DKA（アシドーシス） Defficiency of anemia（貧血） 病歴も重要ですが、相対的にバイタルと聴診と血液ガスが重要になってきます。 当然ですが気道も問題では喘鳴やストライダーの有無を確認します。 SpO2が保たれた呼吸困難ではアシドーシスと貧血、CO中毒を考えます。 CO2が上昇した呼吸困難では気道の問題と換気不全を考えます。 問診において重要なのはReview of systemsの聴取で上記のどのフレームに所属するかを考えることです。 代表的なROSは下記

Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage N Engl J Med 2016; 375:1033-1043 A　この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P Inclusion ・18歳以上、90歳未満 ・発症後4.5時間までに降圧が開始可能 ・NIHSS　4以上 ・GCS　5以上 ・CTで血腫の容積が60㏄未満 ・180mmHg<sBP<240 Exclusion ・脳腫瘍、脳動静脈奇形、動脈瘤による出血 ・小脳や橋などのテント下出血 ・出血性素因がある、ワーファリン内服 ・血小板5万未満 ・妊娠、産褥期、授乳中 I ＆　C 発症後24時間の収縮期血圧を ・140-179ｍｍHgにするstandard-treatment群 ・110-139ｍ

Reevaluation of Asthma Diagnosis in Adults With Previously Diagnosed Asthma | Asthma | JAMA | The JAMA Network P  過去5年以内に医師から喘息と診断された18歳以上の成人患者 除外：長期ステロイド内服患者と、スパイロメトリー検査ができない患者、妊婦、母乳を与えている患者　スパイロが出来ない⇒心・血管疾患など禁忌 or COPDを疑うような１０年以上の喫煙者 I/C 段階的に喘息の診断を行う ①　気管支拡張薬の前後でスパイロメトリー⇒陽性なら喘息 ②　メサコリン負荷試験（1週目）⇒陽性なら喘息 ③　気管支拡張薬を減量しメサコリン負荷試験（4-5週目）⇒陽性なら喘息 ④ 　全ての気管支拡張薬を中止してメサコリン負荷試験（7-8週目）⇒陽性なら喘息、この地点で全て陰性なら喘息以外の診断

謎の心窩部痛でCeliac artery 周辺がモヤモヤして変だなと当直医が感じ、造影CTを撮像したら放射線科からは上記病名の疑いと。知らなかったので調べてみた。 下記に詳しくまとめられている。画像も確かに典型的かも。 正中弓状靭帯圧迫症候群の画像診断 Celiac artery compression syndrome（CACS）とほぼ同意語のよう。 reviewがあったので調べてみた。 https://journals.viamedica.pl/acta_angiologica/article/viewFile/AA.2015.0005/28649 CACSは0.4%の頻度の稀な病気。ただ無症状な圧迫は2.4-8%に認められる。 30-50歳の若年者に多く、75-91%が女性とされている。 正中弓状靭帯圧の下方への肥大が原因。 呼気時に症状が出現する（訳注　正中弓状靭帯圧が横隔膜を介し

先週は、陶山先生のカンファレンスがありました！！ PMRで治療後、血沈は陰性化しているが一時的に肩の痛みを訴えMRI撮像したところ、肩峰下滑液包炎の所見が！　⇒症状は乏しくても画像上は明らかな滑液包炎。経過観察でも良いかなと思ったのですが、肩関節のステロイド局注でよいと迷いなくご指摘。rheumatologistさすがです。 もうひと症例ご相談したのは、３０台前半男性の腰痛。４年前からあった腰痛が増悪したため来院。 最初はただの腰痛症だろうと思っていたのですが。。　夜間~朝に増悪する腰痛で、運動で改善し、日内変動する痛み。。　といえばあれですね。 強直性脊椎炎です。 以前城東病院ブログでもまとめました。 jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com L4あたりに叩打痛があり、仙腸関節の圧痛も有りました。 レントゲンでは明らかな所見なし。 アキレス腱や末梢関

米国で医療費がかかる疾患について Spending on US Health Care, 1996-2013 | Health Care Economics, Insurance, Payment | JAMA | The JAMA Network 1996年から2013年までの政府予算、保険請求、施設調査、世帯調査、および米国の公式記録を収集し、結合した。　後ろ向き研究。 ○研究手法 最も２０１３年に医療費が高額だったのはDM、次に虚血性心疾患、腰部・頚部痛、高血圧の治療、転倒 1996～2013年にかけて、糖尿病と腰部・頸部痛とで医療費増大が大きい、 他には、高血圧・脂質異常症・うつ病・転倒など。 ○コメント やはり生活習慣病にはお金がかかる。日本も同様の傾向だろう。。。 日本では、当然糖尿病の医療費は高そう（特にDPP-Ⅳ）、高血圧にかかる医療費が高い気がする（特にARB） Fish

スピリーバが喘息の適応が通っているとのことだが実際はどうなのか？？ Up to Date のTreatment of severe asthma in adolescents and adultsを見ると。。 In patients who do not achieve adequate control with a combination of a high dose inhaled GC and LABA, we suggest adding an additional controller medication (Grade 2C). Choices include an antileukotriene agent, tiotropium, or theophylline. If asthma control does not improve after a reasonable t

めまいのフレームについてレクチャーをしました。 めまいも、Timecourse , Onset ,Situation ,Severeで考えれば良いです。特にSituationは、めまいを分類する際に有用だと思います。 歩行時のめまい⇒バランスの障害 起立時のめまい⇒起立性低血圧 労作時 or　特に誘引なく間欠的にめまい⇒心原性 頭位変換時・座位⇒臥位でめまい⇒頭位変換性めまい 常にめまい（多くは回転性）で嘔吐を伴い眼振がある⇒急性前庭症候群