ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
第14回 「見える化」と「見せる化」 | gihyo.jp
業務改善リーダー ここで言う“リーダー”は、“責任者”でも呼び名は何でもいいのです。下記のような人を指します。 業務改善の全体を取りまとめるPM（Project Manager）的な役割を果たす人 各改善チームのとりまとめ役（PL：Project Leader） PM、PLを含み、業務改善の中核メンバーとして動く事務局 業務改善の実行では、改善テーマごとに、個別の改善チームが同時にあちこちで動き出すことになります。リーダーはこれらのチームから上がってくる改善報告を受けて、課題の整理やチーム間の情報共有を促し、調整役として、また、組織の潤滑剤としての機能を果たすことが求められます。 リーダーの役割は調整役と潤滑機能 業務改善が開始しておよそ2ヵ月も経つと、スケジュールどおりに業務改善が進むチームと、遅れがちになるチームが出てきます。 元々、「ほったらかし」（第12回）と、「やら
＠IT：初めてのプロジェクトリーダー
ソフトウェア開発チームを構成するメンバーは大きく2つの種類に分かれます。開発者とリーダーです。開発者にさまざまなスキルが必要なように、リーダーにもさまざまなスキルが必要です。多様なスキルの中で最も習得が難しいとされているのは、開発者と違う視点を持つことです。もし、（教科書どおりにやっているはずなのに）いまあなたがリーダーとしていま一つだと感じているのであれば、開発メンバーから、リーダーへの視点の切り替えが上手に行われていない可能性があります。 この連載を通じて私がお手伝いしたいのは、視点の切り替えです。切り替えというよりは、「もう1つの視点を持つ」といった方が適切かもしれません。メンバーとして、開発者としてプロジェクトチームに貢献してきたあなたが、リーダーとしてチームに貢献するために追加すべき視点を持つにはどうすればよいか？ 次の3つの切り口で説明していきたいと思います。 3つの切り口：「
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