田舎の常で、マイナーな漫画本だとか、ハヤカワのSFだとか、本屋さんにほとんど売ってない。 最近はだからAmazon ばっかりだけれど、発注かけて、題名検索して、実物手に入る前に海賊版が 見つかったりすると、なんか落ち込む。 海賊版は便利 特によく売れている漫画本は、発売されてから10日もすれば、たいていは世界の誰かが海賊版を作る。 漫画の題名と、よく知られているダウンロードサイトの名前と、検索ワードに両方入れて検索すると、 英語圏だとか中国だとか、たいていはどこかのサイトが引っかかってくる。 日本の漫画家が、漫画を書いて本を出す。 海外の誰かが、それを購入してスキャンして、ダウンロード可能な形で、アップローダーに上げる。 恐らくはどこかに、海外の「2ちゃんねる」みたいな掲示板があって、そういう人達が情報を交換して、 やっぱり海外の、別の誰かが「まとめサイト」みたいなものを作って、検索しやす

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 道徳というものは、環境の変化に対して社会がとる表現型であって、 道徳をいくら叫んだところで、環境を変化させない限り、 社会が道徳に追従することはないのだと思う。 医者が良識を失った。マスコミが露悪的になって、国民は怒り、政治家は迷い、 弁護士だけがますます元気。 昔はよかった。技術者はがんばって、マスコミはそれを賞賛した。 みんな道徳持っていたから、「名声よりもお金ちょうだい」なんて品のないこと、 誰も口にしなかった。 「道徳」なんて言葉で括られる考えかた。医者の良識。マスコミの慎み。 国民の忍耐力。政治家の清貧。いろんな立場の人たちが、なぜだかいろんな理由でそれを失って、 ただ一人道徳を守りつづけてきた司法の人達は、今では上から目線で高笑い

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 静岡県の藤枝市立総合病院の歯科口腔（こうくう）外科で、五年間に約一億二千二百万円の診療報酬の不正受給があったとして、厚生労働省と静岡社会保険事務局は二十一日までに、健康保険法に基づく同病院の保険医療機関の指定を取り消す方針を固めた。静岡地方社会保険医療協議会に諮問、答申を受けて二十八日にも正式決定する。 地域の医療拠点となる公立の総合病院が保険医療機関の指定を取り消されるのは異例。 中日新聞:藤枝市立病院が不正受給 みんなもっと大騒ぎしてもいいと思うんだけれど、あんまり話題になっていないようなので。 歯科業界のこと 医療保険では混合診療が認められていなくて、医科では自費診療の機会は まだ少ないけれど、歯科は「歯科医師として良心的な治療をしよ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「生き死に」にかかわる医療はなぜだか叩かれてばっかり。 上手くいって当然。失敗したら訴訟。 高リスクの診療と、高付加価値の診療とは必ずしもイコールでなくて、 忙しい大学病院でやっていることというのは、高リスクの高度医療ではあっても、 それが必ずしも高付加価値につながらなくて。 大学では、外科系の各科が大変らしい。 忙しい科。高リスクの治療を行う科。生き死ににかかわる治療というのは、 どうしても合併症が避けられなくて、忙しくなって数が増えてくると、 どうしても不幸な転帰をたどるケースが増えてきて。 大学だって世論から自由ではいられない。 最近はリスクマネージメント委員会大活躍。 今まで1枚でよかった同意書が4枚になってみたり、 カルテに記載を求

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 問診と理学所見を中心にした、必要最小限の医療資源を駆使した医療というのは、 「勝つけれど負ける」戦略の延長。勝ちかたはとてもエレガントだけれど、 負ける確率が結構高い。 勝ち点で負けを挽回できる「勝者のゲーム」なら、「勝つ」戦略はとても有効なんだけれど、 ひとつのミスが命取りになる「敗者のゲーム」では、「負けない」戦略が重要になってくる。 医学というルールにも、マスコミの人達とか、法曹の人たちなんかがいろんなメタルールを追加して、 以前みたいな「勝つ」戦略は不利になった。 「負けない」医療、ミスを許容しないルールで生き残りをはかろうと思ったら、考えかたを変えないといけない。 ベテラン医師が軽症患者を診察する 機械によるスクリーニング検査を徹底

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 始まりは駄菓子屋の裏 ゲームセンターに入り浸るようになったのは、インベーダーブームの後期。 町のゲーセンは真っ暗で、大人の溜まり場。 小学生には敷居が高くて、みんなが集まるのはいつも駄菓子屋の裏。 日曜日の朝なら監視が薄くて、電源コンセントを抜き差ししたり、 誰かが電子ライターを持ち込んでみたり。 子供のいたずらがうまくいくことなんて滅多になかったけれど、 みんなで楽しく悪だくみ。 1ボタンに2方向レバーの時代。ここから始まった。 体験をみんなで分け合うこと 当時から1 ゲーム50円。お小遣いで遊べるのはせいぜい3回。 みんな下手だったから、ゲームをする時間よりも、 友達のプレイ画面を見る時間のほうがよっぽど長くて。 「きっと、こうしたほうが

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 「喉が痛いので抗生物質下さい」。真夜中の救急外来にやってくるこんな人は、 咽頭痛を治してほしいんじゃなくて抗生物質を内服したくて病院に来る。 外来で「その症状には抗生物質なんて必要ありません」なんてやりはじめると、 患者さんは怒り出す。説得するのに30分ぐらいかかったりして大変。 いくら「納得していただいた」ところで、患者さんは怒って帰る。 もしもその咽頭痛が治らなくって、他所の病院で抗生物質をもらったりしたら、 「あいつはヤブだ」なんて騒ぎになって、もっと大変。 「じゃあ、抗生剤を出しておきますから、翌日外来に気て下さいね～」 なんて笑顔で抗生剤を処方すると、患者さんも笑顔で帰る。所要時間1分。 寝られる当直。明日も戦える。 ズルをすると怒

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 大昔。研修していた病院の夜間外来。がんセンターからの患者さんが紹介されてきた。 体中ドレーンチューブだらけ。山のような麻薬系鎮痛剤。 「末期○○癌の患者様を紹介させていただきます。 貴院でのご加療を希望されています。ターミナルケアをお願いします」 小さな紹介状一通。医療不信と主治医への恨みに満ち満ちた患者さん。 うちにかかったこともない患者さんだったし、研修医風情がこんな人を受け持てば、 絶対トラブルになるからお断りしたけれど、そのあとどうなったんだか。 がんセンターの医師だって人間。トラブルには巻き込まれたくないだろうから、 本当はもっとていねいな説明があったはず。 たぶん、病院を去る時点では「今までありがとうございました」の 上っ面の挨

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 病院ごとの実力を、何かにつけて比較する 改善策の提案よりも、欠点の指摘が好き 同業者をほめることより、けなすことが先 属人的な説明を好む こんな人が近くにいるならば、研修医の人達は、可能な限り距離をおいたほうがいい。 不幸は伝染する 不幸を呼びこむ人というのがいる。 実力はあるのにまわりの人が離れていったり、立場も名声も得ているはずなのに、 なんだか楽しそうでなかったり。 有名な研修施設がいきなり崩壊してみたり、医師がまとまって離脱してみたり、 いろんなところでありえない事態が進行している昨今。きっといろんな理由が あるのだろうけれど、あえて医療者側だけに原因を求めるとしたら、 事態の中心には、たいていこんな人が隠れている。 不幸を呼びこむタ

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 痴呆が進んでしまった人というのは、食事が食事として認識できなくなってしまったり、 あるいは嚥下障害がひどくなってむせ込んでしまったりして、食事が口から取れなくなる。 老健施設では責任問題になってしまうから、食事ができない人に対して 「何もしない」という選択はとれない。何かしないといけないから、 こんな人は「何とかして下さい」という依頼で病院にやってくる。 老衰の人、特に90歳にもなるような人というのは、食事をしないだけで、基本的には元気。 病院としては、病院内で感染症を拾う前に何とか返したいのだけれど、 「何とかする」まで施設は引き取ろうとしない。 家族に相談しても、答えは同じ。「何とかして下さい」。 売り言葉には買い言葉。 結局こんな人には

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 社会を動かす2つの対立する考えかた。 経済学：人間というのは本来理性的な生き物で、構造の変化が社会を動かす メディア：人間個人は理不尽な生き物で、社会は人が動かしている 経済学畑の人達は、理性の存在を信じている。人はインセンティヴに従って 行動するから、社会の構造を操作してやることで、社会を構成する個人の振舞いを変更しようとする。 メディア畑の人なんかは逆。人間は理不尽な生き物で、適切な構造、 経済政策みたいなものを作ったところで、 たとえば「竹中平蔵大臣の顔が気に食わない」とか、 そんな理由で多くの人が理性に反する行動をすると 考える。 経済学者は、「個人の理性」を喚起するための構造を考えて、政府に提言する。 全員が理性的であれば、世の中は

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 外交3原則 国家は国際ルールを守らなくてはならない。また、ルールの無視を看過することによって、別の国家に 危害を及ぼしてはならない 国家は国際ルールに服従しなければならない。ただし、そのルールが自国の行動原則に反する場合はこの限りでない 国家は、前掲第一条および第二条に反するおそれのないかぎり、自己をまもらなければならない 治療教義という言葉を作ったり、行動原理と表現したり。 どういう書きかたしても全く反響のない話題だけれど、もう少しだけ。 何がしたいのか 医療以外のいろんな業界の人、司法や報道、企業家やエンジニアの人達と、 もっと話がしたい。基本はそれだけ。 単なる個人として誰かと話すのは本当に簡単なこと。テレビに出るような有名人とだって、

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 悪人の善意は世の中を動かす。 悪意を持った悪人も、交渉の相手としては役に立つ。 悪意を持った善人は本質的に無害。 善人の善意というものは、これはもうどうしようもない。 みかんから数字を発見する 「りんご3つとみかん2つを合計すると、いくつになるでしょう?」 算数を最初に習ったとき、こんな習いかたをしなかっただろうか? 身近なものを使ったたとえ話は、だんだんと複雑な数式へ。 みんな最初は、頭の中で「りんご」や「みかん」を必死に数える。数が増えたり、 りんごにバナナが加わったりしていく中で、 誰かが数字を「発見」する。 最初の発見者は、頭が良くて、怠惰な子供だ。 頭が良くて勤勉な子供は、必死になってりんごを数えることに夢中になって、 その

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 医療という大きな枠組みの中から「医学」という技術的な側面、 医療経済とか、保険行政といった医療を提供する社会的な側面とを 取り去った後には、たぶん「なんで医療なのか」みたいな問いが残る。 技術と社会と行動原理。まとめるとこんなかんじ。 どんな業種も、技術的側面と社会的側面、そして行動原理の3つの側面を持っている 3つのバランスが崩れた業界は、外からみて「何かがおかしい」という目で見られてしまう 技術の崩れに対しては技術の言葉で、社会には経済の言葉で、原理には原理の言葉 で答えないと、「外の人」とは話が通じない 医療の業界には「行動原理」が見えない。 原理の叩きに対して経済の言葉で回答しようとしているから 分かりあえない 業界の3つの側面 最初

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 立場の違いによって最適な議論手法は異なる 立場の強い側は対話的な、立場の弱い側は劇場的な議論手法が最善手 対話の論理は原因を人間に求める。「悪い人間は誰か」「どちらが悪なのか」が争点になる 劇場の論理は原因を構造に求める。問題は悪人が生じる「構造」であって、人間それ自体ではないと考える 対話の論理では「正義か悪か」が大切なのに対して、劇場の立場は「悪」であることを受け入れるところから議論が始まる 劇場論理を行使する者は、まず悪であることを容認して、その上で悪役を作らざるを得ないシナリオの問題点を指摘する 片方が対話の論理を取り、片方が劇場の論理を取った議論は全く噛み合わないか、泥仕合になる 相手を自分のフィールドに引きずり込むところから議論は

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 点滴ラインがとれない高齢者とか、認知症がひどくてすぐにラインを抜いてしまう患者さんなどに 輸液を行う、もうひとつのやりかた。 歴史 皮下に大量の輸液を行うことは100年来行われているらしい。 1950年代、高張液を輸液したり、あるいは大量の低張液を輸液した際に血圧低下などの トラブルが報告されてから下火になったが、最近になってみなおされるようになった。 急速輸液はできず、また使える輸液性剤は限られるものの、皮下注射は穿刺部位を選ばず、 簡便で、低コストな輸液方法として、緩和ケアやナーシングホームの現場で広まっているという。 利点と欠点 利点 安価 末梢静脈輸液に比べておおむね快適 肺水腫や輸液過剰を起こしにくい 穿刺が簡単で、静脈輸液に比べて

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 老人医療というのは、乾いたぞうきんを絞る世界になっていて、 一食230円の食費を何とかして220円に絞れるよう、 栄養士さんが頭を抱えて苦しむ状況。 介護保険の範囲で医療行為をやろうものならすぐ赤字。 まともなケアなんかできない。 元気の無い高齢者は、手間ばかりかかって利益がでない。 元気があって、ついでにお金を持っている人相手にはいくらでも 豪華な施設が覇を競っているけれど、そういうところに入れる人はごく一部。 そうでない人を相手にしようと思ったら、人員を限界まで削って、 ケアの質を「死なない程度」まで限界まで落として、少ない予算で やりくりする。民間の力を導入するというのは、 要するにそういうこと。 老健では、点滴一本でも施設の持ち出し。

レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 破綻寸前のわりにはまだまだ無駄が多いのが日本の医療。 朝の4時に風邪薬をもらいに来る人 湿布だけもらいに来る生活保護の老人 訴訟回避のためだけに行われる、山のような検査 主に世間体とか、年金確保のために生かされる、ほとんど意識の無い痴呆老人 どこまでが必要な医療で、どこまでが「無駄」なのか。倫理とか、政治とか、 いろんな立場で線引きのラインは違ってくるけれど、みんな他人事。 日本では、空気と水と医療はタダ同然。 社会保険は「みんな」のお金だから、「どう使うべきか」の議論は盛んになっても、 「どう制限するべきか」の議論というのは、あんまり盛り上がらない。 シンガポールの医療制度 経済学的に「もっとも成功している」と評価されているのが、シンガポー