ヒューマンエラーは裁けるか仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか？ そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか？「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか？被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか？本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当（後にメモは消失） 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師 4. ダブルチェック
