老人を食べるしかない - レジデント初期研修用資料
年配のドクターが多い病院だから、「友達の友達」ぐらいのところに政治家がいて、 医局ではときどき、政治の床屋談議がはじまる。 大局無視の、田舎の財源について。 地方都市の現況 うちの県は、街作りが完全に破綻していて、県庁所在地の駅前でさえ、夜の8時も過ぎれば真っ暗。 もともと古い街並で、自動車時代のうんと前からある街だったから駐車場を増やせなくて、 飲み屋街だとか、ショッピングモールだとか、人とお金が集まる施設は中心街を見捨てて、 みんな郊外へ移ってしまった。 街の中心に残っているのは、シャッター閉じたままの古い商店と、平均年齢が恐ろしく高い、 駅周辺の、ちょっとだけ高級な住宅地。 駅前からちょっと歩いた場所には、新しいマンションが建築中だったりする一方で、 数年前に炎上した一軒家は、引き取り手もなく、廃墟のまんまになっていたりする。 自動車に見捨てられて、若者に見捨てられて、目立った産業も
若い人はご飯が遅い - レジデント初期研修用資料
外来もようやく一段落して、14時だとかその後半だとか、ずいぶん遅い時間になって、 アルバイトに来てくれている若い先生がたは、やっとお昼ご飯を食べに、医局に戻ってくる。 ベテラン勢、それでも自分が一番年下なんだけれど、この仕事をずいぶん長くやっている人達は、 たいていもっと忙しいのに、同じ時間帯にはほとんどの人が、もうご飯を食べ終わってる。 忙しいときにはまず飯を食え 研修医期間を過ごした病院には、そもそも昼休みという考えかたはなかった。 朝病院に来て、病棟で仕事して、後はもう1 日中バタバタとかけずり回って、 自分の手は今より圧倒的に効率悪くて、仕事の量も多かったけれど、 食事だけは、それでも3食、きちんと食べてた。 研修医になって最初の頃、先輩から「忙しくて何から手を付ければいいのか分らなくなったら、まず飯を食え」なんて習った。 「これから心肺蘇生の患者さんが入ります」なんて一報が入った
「コンマ秒」の改善が人の振る舞いを変える
n-clickを1-clickにすると商売になる。1-clickを0-clickにすると革命になる。 待ち時間を短くすると、みんな「便利だ」なんて思うけれど、人の振る舞いは、そんなに変わらない。 短くなった待ち時間をさらに短く、「ゼロ」に向けた最後の最後、ごくわずかなその改良が、 しばしば人の振る舞いを一変させる。 YouTube がもたらしたもの ライターの渡辺祐は、「アレってどんな曲だったかなあと思ったら即、YoutubeとiTunes Storeでリサーチします。 CDラックまで行かずとも調べ物ができるのが、締め切り前など特にありがたい」なんて、 YouTube 以降変化した、自らの振る舞いを語っている。 プロの評論家はもちろん、手元にオリジナルの音源を持っているのだろうし、 恐らくは自宅には、参考文献だとか音源だとかが山と積まれた書庫があって、 ちょっと歩けば膨大な資料に当たれるん
「どこでも同じ治療が受けられる」不幸 - レジデント初期研修用資料
NHKスペシャル「がん難民」を見た感想。 がん治療の専門医制度が出来て、今は日本中どこに行っても、ガイドラインに従った、 同じような治療が受けられるようになった(->コメント欄にて「まだまだそんなことはない」という指摘をいただきました)のだけれど、 「同じ」によって、むしろ幸せから遠ざかってる人が取材されてた。 薬の効かない人 化学療法を行ったけれど、十分な効果が得られなかった患者さん。 恐らくは切り出した組織を使った「抗がん剤の感受性検査」を受けて、「効く薬がありません」なんて、 主治医から宣告されてた。 今のがん対策基本法だと、治療の効果が得られない患者さんに残された選択枝は「ターミナルケア」なんだけれど、 その人はそんな結論に納得できなくて、そこからいろんな病院を探していた。 番組が作られた県内には、5つから10ぐらいの「がん拠点病院」という指定を受けた施設があるみたいだけれど、 そ
業界の嫌話
同業者どうしの年末飲み会のメモ。内科と外科と、整形外科と、あと開業した人達。 内科は減っている。外科も減っている。産科小児科は言及以前で、整形外科も、いろんなところで「減った」という話ばかり聞く。医師自体は増えているはずなのに、「どこに行ったんだろう」なんて、誰にも分らない 開業する人は、それでもやっぱり増えている。うちの地域みたいな田舎でも、今年に入って少なくとも6件、新しいクリニックがオープンしてる 新人がどこに行ったのか、やっぱり誰にも分らない。研修医がたくさん入ったはずの民間病院も、初期研修を終えた研修医はどこかに行った。「どこかに行った」研修医が行き着くはずの大学病院には、やっぱり誰も戻ってこなかった 検診のアルバイトで食いつないでいる医師は一定数いるらしいけれど、不景気のあおりを喰らって、今そこそこ大変らしい。そういう人達が、流行っている開業医の軒先を借りて、「居候」するような
寄付の依頼が来た - レジデント初期研修用資料
なんかいろんな人の不興を買ったみたいなので、この記事は消します。 ミスリードばっかりの記事を配信して、どうも大変申し訳ありませんでした。。。。。
「下向き」の想像力について - レジデント初期研修用資料
頭がいい人が、「上」に向かって想像力を働かせて、それまで誰も考えなかったようなサービスを作る方向と、 同じく頭のいい人が、「世の中には想像を絶する馬鹿がいる」という信念の下に、 カモをコントロールするやり方を模索する方向と、想像力には「上」と「下」みたいな方向性がある。 上向きの想像力が生み出すプロダクトはすばらしいけれど、世の中を回しているのは、 むしろ下向きの想像力なんだと思う。 振り込め詐欺のこと 振り込め詐欺の人達が使う手口はあまりにもあからさまで、どうしてあんなものに大勢が引っかかるのか 不思議でしょうがないけれど、あの人達の秘訣というのは、「たくさんの人に電話をかける」、 それが全てなんだという。 「普通」が好きな、常識的な人達は、たぶん「こんな話に騙される人が世の中にいる」、 そのこと自体を信じられない。信じられないから、そもそもああ言うことをやろうなんて思わない。 振り込め
現場の能力を「上」が把握するのは難しい - レジデント初期研修用資料
来年度の研修医がますます減りそうで、県内にある基幹病院の先生が、大学のことを憂慮していた。 来年度の研修医を獲得するために、大学は、たしかに多様な研修プログラムを準備しているみたいで、 たしかに大学の「上」にいる人達は、成果を見込んだ努力を行っているように見えるけれど、 外野から見たそのプログラムは、今の大学に残っている「現場」の力で運用するのは困難で、 たぶん計画倒れに終わってしまうだろうと。 大雑把に「上」と「現場」という言葉を使うと、「現場」が実際にどれだけの能力を持っているのか、 「上」が計画を立てたとして、「現場」は果たしてそれを実行できるのか、どれだけ詳細な報告を 上げたところで、「上」がそれを予測するのは、今も昔もやっぱり難しい。 医療の「現場」力 たとえば自分は「循環器内科」ということになっているけれど、今の病院にはカテ室がない。 心電図を読んだり、心不全の患者さんを診るこ
墨東病院のこと - レジデント初期研修用資料
墨東病院の産科が、11月から2人当直体制を復活させるらしい。 問題が発生した都立墨東病院（墨田区）は、１１月の土日祝日の当直体制を、 これまでの１人体制から可能な限り、>２人体制へと強化するとした。(中略) 当直が１人体制の日は、常勤医師による当直体制をとる。 同病院内の当直に入る産科医１５人の中で、当直回数を増やしながら２人体制を実現。 今後は他の医療機関からの協力を得ながら当直体制の充実を図りたい意向だ。 【妊婦死亡】墨東病院、可能な限り２人当直体制へ - MSN産経ニュース 2人当直体制を「復活させる」とか、これは都が出した宣言みたいだけれど、今のところは人が増える当てはないみたい。 墨東病院産婦人科で常勤している先生は、たしか4人ぐらいしかいないはずだから、 増える負担の量はすごいだろうなと思う。 責任ゲームと扇動ゲーム 人数は変わらない。すでに限界を超えた運営。で、今
Twitter クライアントをホットキーで瞬間起動する - レジデント初期研修用資料
タスクトレイに常駐しているTwitter クライアントを、ホットキーで起動するやりかた。 具体的には今、Tween というソフトを使っていて、 一度起動させるとタスクトレイに常駐するのだけれど、何か思いついたことを書こうと思ったら、 いちいちマウスでアイコンをクリックしないといけなかった。 TrayExpand という ソフトをを使って、Tween に「Ctrl + 1」というホットキーを割り当ててからは、 Ctrl + 1 でクライアントが立ち上がって、Alt + F4 でウィンドウが閉じる。すごく快適になる。 TrayExpand というソフトは、 開発しておられるかたが終了を宣言して久しいのだけれど、ソースコードを引き継いで、 64bit対応 にして下さった方がいた。 リンク からアプリケーションを ダウンロードして設定すれば、タスクトレイに常駐状態になったTwitter クライアン
電子カルテをネットワーク化してほしい - レジデント初期研修用資料
個人情報の問題が大きすぎるから実現は難しいけれど、 やっぱりいつかは、電子カルテをネットワーク化して、医師同士、あるいは 患者さんが、いろんなカルテを相互に参照できるようになってほしいなと思う。 思考を拡大する道具としてのコンピューター 「知的生産の技術」以降、ジャーナリストであったり研究者であったり、様々な人達が、 情報を整理したり、並べ替えたりするやりかたを工夫しあって、そうした人達は当然のように、 真っ先にコンピューターを取り入れた。 それが書斎に入ってきた当初、コンピューターは、単なる便利な計算機か、 せいぜい「清書」の道具以上のものにはなり得なかった。ハイパーカードだとか、 データベースソフトだとか、たしかにそれが「便利だ」と喧伝されたこともあったけれど、 結局のところ入力があまりにも大変で、昔ながらの「カード」と「システム手帳」に 回帰した人が多かったように思う。 知的生産は、
輸入された価値観のこと - レジデント初期研修用資料
ほんの10年ぐらい前まで、感染症の治療には「広く効く新世代抗生物質」を使うのが常識で、 自分が研修した病院みたいに、旧世代の抗生剤を大量に使うやりかたは、当時はまだ珍しかった。 大学に移ったばかりの頃、連れて行ってもらった学会で、肺炎治療のフォーラムが開かれた。 「難治性の肺炎を、新世代の抗生剤で治した」症例が報告された。 虎ノ門病院の先生だったか、会場から質問が出た。「わざわざ新しい薬を使うまでもなく、 伝統的なペニシリンを大量に用いることで、それは十分に治療可能だったのではないでしょうか ?」なんて。 同じような考えかたをする人がいて、ちょっと嬉しかった。 パネリストをやっていた、偉い先生の反応はさんざんだった。 「 (ﾟДﾟ)ﾊｧ? 」 (´･ω･) ｢先生、ペニシリン大量なんて聞いたことあります ?｣ (･ω･`) ｢私はちょっと、そういうやりかたはしたくありませんね…｣ 時
自動体外式除細動器のこと - レジデント初期研修用資料
「うちの人が倒れました」なんて救急要請があって、救急隊が現着してみたら心臓停まってて、 救急車に積んである自動式の除細動器をつけてみたら「心室細動」の表示が出て、 すかさず直流除細動のボタンを押したら、患者さんが復活した、なんて事例が、 今年に入ってからすでに3 人目。 救急車に「AED 」 、自動式の直流除細動器が積まれるようになって、今までなら亡くなっていた人が、 ずいぶん助かるようになった。 自動式の除細動器はたしかにすばらしい機械なんだけれど、あの機械のすごさというのは、 「技術的には全然すごくない」ことにつきるのだと思う。 救命救急士の時代 研修した病院は、米国式の心肺蘇生術を広めた草分けみたいなところ。 職員は全員心肺蘇生の手順を覚え得ていたし、必要な機材も、一通り揃ってた。 14万人規模の中規模都市で、市内の救急半分以上受けていて、それだけの「備え」を病院で行いながら、 助か
一本勝ちは強いのか? - レジデント初期研修用資料
ボクシングだとかレスリングみたいに、「相手が自分と同じ技量を持っている」 ことを前提に技が作られている競技と、合気道みたいに、「相手がこちら側の技を知らない」ことを前提に している競技とがあって、柔道もどちらかというと、「技をかけられる側の無知」を前提にしている気がする。 柔道の授業で習ったこと 柔道の授業では、最初に受け身の練習があって、お互い試合を始める前に、 「これだけはやるな」という教えを受ける。 投げるときは、絶対に足を曲げちゃいけないこと。投げられたら、粘らないで素直に受け身に入ること。 「これ守らないと、死ぬぞ」とか、一番最初に注意される。 投げるときに足を曲げると、受け身とれないまま、後頭部から床に落ちるし、 投げられるときに粘ろうとすると、投げられたとき、2人分の体重が腕にかかったりして、骨が折れてしまう。 お相撲の「河津掛け」みたいなことすると、だから本当に危ないだとか
「乱暴な当直マニュアル」を作りたかった - レジデント初期研修用資料
出版をもくろんで、いろいろあって潰れた企画。研修医向けの、「翌朝まで」を乗り切るための本になるはずだった。 各科の言い伝え 都市伝説にも届かないような、いろんな先生方から聞いた、乱暴な一言。 腹痛の患者さんは、絶食して抗生物質と十分な輸液を入れておけば、一晩は死なない 例外として「化膿性胆管炎」「急性膵炎」「腹部大動脈瘤」「絞扼性イレウス」は、特別な治療をする必要がある。これは単純CTで診断できる 虫垂炎は、絶食と抗生物質のみで、手術しない方針の病院もある。だから点滴と抗生物質守っていれば、不作為は問われない 意識障害原因が分からない患者さんには、気道確保とステロイド、ガンマグロブリンを用いたら、それ以上は専門家でもやれることはない ゼーゼーして酸素濃度が上がらない患者さんは、人工呼吸器つないでステロイド、血管拡張薬を使ったら、原因がなんであれ、それ以上何もできない 肺炎治療のガイドライン
みんなの意見で社会が滅ぶ - レジデント初期研修用資料
うちの地域でも、中学生以下の小児医療が無料になる。来年あたりから本決まりになるみたいで、 まだかろうじて生き残っている、小児救急やってる先生がたは、今からもう「終わった」とか言ってる。 夜間の小児科外来は、来る子供のうち9割以上は「軽症」。たいていの子供さんは、 日中の小児科外来が開くまで待っても、大きな問題は生じない。 今はそれでも、「時間外」であることが、わずかながら抑止力にはなっているけれど、 これが「無料」になってしまうと、もう歯止めがかからない。 黒幕はいない たぶん、議員も役所もそんなに馬鹿じゃないから、無料になったら患者が殺到して、 現場が疲弊して、病院が潰れることぐらい、容易に想像できるはず。 「無料化」を推し進める人は、たぶんそうなることを分かっているんだろうけれど、 多数決の原則は、その流れを止められない。 選挙は公約の争い。 誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、
「未知のウィルス感染症」のこと - レジデント初期研修用資料
学生だった頃、目が見えないのに、近所の「教祖様」が書いたお札を眼に貼ると目が見えて、 乗用車で通ってくる眼科の患者さんがいた。 教祖が本当にすごい人だったのか。病院がすごくないのか。その人が嘘付いてるのか。 そもそも「車を運転するのに視力が必要」なんてこと自体が先入観であって、 その患者さんを観測している我々全員が間違ってたのか。 証明しようがないことは、「絶対こうだ」なんて言えないんだけれど。 未知のウィルス感染症報道 陸上長距離・絹川、五輪出場厳しく…謎の感染症完治せず なんて報道があって、朝の医局でちょっと話題になった。 だいたい半年ぐらい続いている、全身を移動する痛みが主症状で、放射線同位元素を使った検査で 骨折が見つかって、「特別な血液検査」を行ったところが、赤血球と白血球とが 変形していて、「未知の感染症が疑われる」なんて報道。通常の血液検査は、 全て正常所見だったらしい。 「
10年ぐらい先の流れ - レジデント初期研修用資料
10年ぐらいすると、総合病院で入院を診る内科と外科がいなくなるかもしれない。 総合病院からまた人が抜けた 近くの総合病院で、循環器の病棟守ってた先生が退職されて、「今後当院では循環器疾患を診療することができなくなります」 なんて回覧がきた。 人数規模も、ベッド数も、うちなんかよりもダブルスコアで物量誇ってる施設なのに、 去年神経内科がいなくなって、循環器が抜けた。「頭」と「胸」が守備範囲から外れて、 救急を取ってくれなくなった。今月からはもう入院診ないとかで、かかりつけの患者さんが胸痛訴えると、 「入院の可能性があるかもしれないのでそちらへ」なんて、患者さんが回される。 施設本来の「能力」で言ったら、どう考えたって向こうの方が上なのに。 県内の有名公立施設の麻酔科部長が、やっぱり今度退職されて、もっとずっと小さな病院に移ることになった。 特定の疾患しか診療しない専門施設。補充の当てなくて、
後期高齢者医療制度がよく分からない - レジデント初期研修用資料
外来で使えるお金が、月に6000円までに制限されること。 患者さんを何もしないで看取った場合、国から2000円の「ご褒美」がもらえること。 入院した患者さんの扱いは、よく分からない。 後期高齢者医療制度が始まって1ヶ月が経ったけれど、現場の理解だって、まだこの程度。 これから起きる問題を見極めようにも、それ以前の混乱が大きすぎて、まだ外来には何も伝わらない。 現状 「75歳になった人は見殺しに」なんてメッセージが力強く伝わるこの制度は、 だから全然普及していない。 今はまだ移行期間だからなのか、患者さんは旧制度と新制度、どちらか一方を選択できて、 地元医師会も「もう少し様子を見ましょう」なんて、外来主治医制度に名乗りを上げていない。 ソフトウェアのアップグレードに似ている。「人柱」になる人達がまず試して、 その制度が「いい」ものなのかそうでないものなのか、見極めがつくまでは、 普通の人は怖
夢は描いた瞬間から陳腐化する - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります ニュース番組で、岐阜大学の救急医療情報共有支援システム「GEMSIS」が特集されていた。 「サンダーバード」に発想を得たプロジェクトで、数年がかりで取り組んでいて、 これが完成した暁には、救急医療の問題解決に役立つらしい。 開発するのに数千万円かかってて、完成にこぎつけるまであと5000万円、 数年後の普及を目指してて、各病院に設備を入れるのに、30億円かかるんだという。 報道されてたのと同じことやればいいなら、今すぐにでも無料でできるなと思った。 報道されてた機能 GEMSIS のネット情報は少なくて、全容はどうなっているのか分からない。 単なる情報共有のシステムなのか、それとも救急医のモチベーションを維持するための、 政治タームのお話まで
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