【寄稿】 研修の質を保ち，いかに時間外労働を減らすか チーフレジデント主体で実践する研修医の働き方改革 長崎 一哉（筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター水戸協同病院 総合診療科 近年，研修医の過度な時間外労働は重大な社会問題と認識されており，医療機関に対し労働基準監督署が是正勧告を行うなどの報道が相次いでいます。一方で，病院や研修環境は多様であり，勤務時間の単純な制限やカンファレンス，レクチャーなどの削減は現場の不満や教育的な不安が起こり得ます。 そこで当院では，研修医に近い立場にある卒後5年目のチーフレジデントが中心となり，研修医の時間外労働の削減を実践してきました。本稿では，研修医の勤務環境の現状と課題を踏まえ，当院で実施した働き方改革の試みを紹介します。その上で，チーフレジデントの意義や今後期待される役割についてもお伝えしたいと思います。 組織の自主的な改善が不可欠に 201

 医療勤務環境改善に向けた次の一手は 2014年の医療法改正で，医療機関の勤務環境改善に関する規定が施行された。これを受け各医療機関では，計画的に勤務環境改善に取り組む「医療勤務環境改善マネジメントシステム」が導入されている。働き方改革が社会的関心を集める中，医療機関は改善に向けた戦略をどう練ればよいか。7月21日に日本看護協会JNAホール（東京都渋谷区）で開催された医療勤務環境改善マネジメントシステム研究会（会長＝大原記念労働科学研究所・酒井一博氏）の第2回シンポジウムでは，「より良い医療勤務環境を目指すための新戦略」をテーマに，各施設の好事例から勤務環境改善に向けた「次の一手」が議論された。 ICTの有効活用で組織的な改善を 第Ⅱ部パネルディスカッション（コーディネーター＝東京家政大・野原理子氏，パラマウントベッド株式会社・坂本郁夫氏）で最初に発表した有限責任監査法人トーマツの根本大

原則として研修はプログラム制で，年次ごとに定められたプログラムに則って研修を行う1, 2）。研修先は基幹施設と1つ以上の連携施設病院からなるため，基本的には複数の病院で研修を行うことになる。 まずは専攻医登録，応募は1プログラムに限定 研修プログラムの応募フローは図2のとおり。以下，各Stepにおける留意点を解説する。 Step①プログラム閲覧 研修プログラムは，総合診療専門医は日本専門医機構，他18基本領域は各学会のWebサイトでの掲載となる見込み。開示は各学会が行うプログラムの一次審査後を予定している。時期は領域によって異なると予想されるため，希望する領域（学会）のWebサイトをチェックしたい。公開次第，希望プログラムのリストアップを開始し，見学スケジュールの調整を始めたい。 Step②専攻医登録 研修プログラムに応募するためには，まず専攻医登録をする必要がある。登録開始は，日本専門医

野木 真将（米国クイーンズメディカルセンター・ホスピタリスト部門） 筆者が米国ハワイ大内科プログラムでチーフレジデントを務めていたときの重要な仕事に，研修医の評価がありました。日米での臨床経験から比較すると，研修医評価が日本の医学教育のアキレス腱であると感じます。本稿では，米国の研修医評価の変遷と実際の運用についてご紹介します。 コンピテンシーに基づく教育への批判と客観的評価の導入 ACGME（卒後医学教育認可評議会）と各専門医学会は合同で，研修医教育の柱となるコンピテンシーを1999年に明文化しました。コンピテンシーは以下6つで構成されます。 1）Patient care（患者ケア） 2）Medical knowledge（医学知識） 3）Practice-based learning and improvement（診療に即した学習と改善） 4）Interpersonal and co

❶ダニエル・カーネマン／村井章子訳『ファスト＆スロー』（ハヤカワ・ノンフィクション文庫） ❷小野寺牧子『にほんご万華鏡』（中央公論新社） ❸日野原重明『生と死に希望と支えを』（婦人画報社） ＊ 日野原重明先生（聖路加国際病院名誉理事長・名誉院長）がオスラーの精神を含めて自身の“ベッドサイド・ライブラリー”を紹介しているのはご存じでしょうか（本紙第2384号）。『週刊医学界新聞』でも数回，今回のような本を紹介する企画がありました。しかし，本を紹介されただけで読みますか？　いいえ，読まないことも多いでしょう。では，なぜこのような企画があるのか？ 本というものには出合うタイミング・読むタイミングがあります。その時その時の自分の人生に照らし合わせながら読む，そうでなければ，本を読む意味は少なくなることでしょう。『週刊医学界新聞』でのこれらの情報が先生方の未来に役に立つ時がきっと来るはずです。私もそ

 めざせ！病棟リライアンス できるレジデントになるための㊙マニュアル ヒトはいいけど要領はイマイチな研修医1年目のへっぽこ先生は，病棟業務がちょっと苦手（汗）。でもいつかは皆に「頼られる人（reliance＝リライアンス）」になるため，日々奮闘中！！……なのですが，へっぽこ先生は今日も病棟で頭を抱えています。 ［第8話］ バトンミス厳禁！ スマートな引き継ぎのコツを身につけよう 安藤　大樹（岐阜市民病院総合内科・リウマチ膠原病センター） （前回よりつづく） へっぽこ先生の消化器内科での研修も明日で終わりです。研修を開始した日に消化管出血のため入院してきた男性のAさん（78歳）は，途中でせん妄や誤嚥性肺炎を起こしたり，転倒したりと，夜中に何度も呼び出されましたが，その分たくさんのことを勉強させてもらった思い出深い患者さんです。ご家族を含めてすっかり親しくなったへっぽこ先生，最後のあいさつを

 臨床医ならCASE REPORTを書きなさい 臨床医として勤務しながらfirst authorとして年10本以上の論文を執筆する筆者が，Case reportに焦点を当て，論文作成のコツを紹介します。 水野 篤（聖路加国際病院　循環器内科） ■第10回　Editorial officeのお仕事 （前回よりつづく） 趣向を変えて，今回はEditorial office（編集室）についてご紹介します。Editorial officeには，第5回（3186号），第6回（3190号）で少し触れました。皆さんが頑張って書いた論文を受け付け，担当Editorに送付する前に，投稿規定に照らし合わせて不備がないかのチェックを行い，Acceptされた論文の英文校正（の手配），文献表記の確認やその他のこまごまとした修正について著者とやりとりし，論文の公表をお手伝いする部署です。 いろいろな書籍やJourn

世界的に増加の一途をたどる薬剤耐性菌。問題となっている背景の一つに，抗菌薬の不適切な投与がある。日々，院内や外来での診療に携わる医療者は，この問題にどう取り組めばよいか。 日本における臨床感染症診療と教育の普及・確立・ 発展を目的に活動する日本感染症教育研究会（IDATEN/代表世話人＝奈良医大・笠原敬氏）が9月3日，第46回IDATENインタラクティブケースカンファレンスを東京都内で開催した。本紙では，特別講演と，抗菌薬選択のプロセスや多職種連携による感染対策について議論されたケースカンファレンスの模様を報告する。 特別講演には，今年4月発表の「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」の策定に有識者として携わった具芳明氏（東北大病院）が登壇し，薬剤耐性菌問題の現状を報告した。薬剤耐性菌は発展途上国を中心に増えているが，日本も例外ではない。耐性菌を広げないための手段として，医療者には抗菌薬

 【特集】 新専門医制度でジェネラリストをめざすには 内科と総合診療，どちらを選ぶ？ 新専門医制度においては，内科専門医と総合診療専門医は共に基本領域専門医として位置付けられる。そして複数の基本領域専門医の研修を同時に行うことは認められない（本紙第3178号参照）。内科・総合診療のジェネラリストをめざすならば，いずれかの領域を選択することになるが，研修医としては両者の違いがイメージしにくいようだ。本紙では，従来から大きく変わる内科専門医制度，新設の総合診療専門医制度の概要を解説する（2面に関連インタビュー）。 新設の総合診療専門医，変革の内科専門医 総合診療専門医は，新専門医制度の創設に当たり新設された基本領域専門医だ。厚労省「専門医の在り方に関する検討会報告書」（2013年4月）では，中立的な第三者機関（現在の日本専門医機構）の設立とともに，総合診療専門医の育成が提言されており，新専門

医学部卒後1年間のインターンを修了すると選択できる4年間のプログラム。地方都市の病院で基礎を身につけ，その後へき地で経験を積む。足りないものを痛感させられ，また地方都市で不足を補う。この“サンドイッチ構造”が豪州の総合診療医の力を伸ばす。 かつて抱いた夢を捨てなければならないのか 医学生時代に，あるいは医師を志した子どものころに，離島などのへき地，海外や途上国での医療に憧れを持った方は多いはずです。しかし悲しいかな，ほとんどの場合その憧れは，卒後に医師として経験を積むにつれ薄れてしまいます。現場の忙しさ，家族の問題，離島や海外に飛び込むことへの不安など，多種多様な要因が夢への障壁となっているのかもしれません。 幸いにして私は，心折れることなく総合診療医の道を歩むことができました。沖縄県の浦添総合病院では，井上徹英先生（元同院院長）の指導の下，幅広く臨床を経験し，救急科の立ち上げや離島医療に

 臨床医ならCASE REPORTを書きなさい 臨床医として勤務しながらfirst authorとして年10本以上の論文を執筆する筆者が，Case reportに焦点を当て，論文作成のコツを紹介します。 水野 篤（聖路加国際病院　循環器内科） ■第3回　巨人の肩の上に立つ――先人の発見に基づいて論文を書こう （前回よりつづく） カリスマ先生「さて，画像もできたし，本文を書こうか！」 レジデント「ちゅいーっす。文字数が少ないなら，コピペ（コピー&ペースト）で余裕っすね！」 カリスマ先生何のコピペをするつもりですか？　引用するなら，ちゃんと引用元を示そうね」 レジデント「引用ってなんすか？」 カリスマ先生「本文よりこっちの指導が先だな……」 今回のテーマは「引用・参考文献（References）」です。これはかな～～り重要です。前回作成したImagingではReferencesなしで提出する

受講者は総勢30名。当院からは，私と看護師長，経理課長，資材課長の4名。他の参加メンバーの所属は，医療コンサルタント，教育，福祉，人材サービス，IT技術，建設，製造，環境，セメント業と，多彩な職種を抱えている当グループ企業の特色を示していました。 “経営者塾”の研修プログラム 研修は，毎月2日間（9:00－18:00）を9か月繰り返すスケジュールです。研修方法は，双方向性のレクチャー，ケース・スタディ，グループ・ワークなど，能動的な学習を意図して設計されていました。このあたりは，昨今の医学教育と同様で，成人学習の理論が導入されています。この研修プログラムと講師陣は，C社から提供されていました。同社は，企業研修のさまざまなプログラムを開発・設計して，多くの大手企業に研修を提供しています。 私自身はこの研修を受講するまで，管理職を対象とした社内研修プログラムの存在を知りませんでした。が，調べて

吉田 伸氏（頴田病院／飯塚・頴田家庭医療プログラム　臨床教育部長） 藤沼 康樹氏（医療福祉生協連家庭医療学開発センター センター長／千葉大学大学院看護学研究科附属　専門職連携教育研究センター 特任講師） 「地域を支える医療」の重要性は共有されるところとなっている。その中で，大きな役目を果たすと期待されているのが「家庭医」と呼ばれる医師だ。しかし，一口に「家庭医」といっても，想起されるイメージは，各人の住む地域や受療経験に影響され，定かなものでない。日本プライマリ・ケア連合学会で認定する「家庭医療専門医」の総数も約450人（2015年6月時点）と，決して多くはないのが現状だ。一体，家庭医とはどのような医師であり，どんな役割を果たすべき医師なのだろうか――。本紙では，日本の家庭医の先駆者で，その在るべき姿について考察を重ねてきた藤沼康樹氏と，若手家庭医の吉田伸氏による対談を企画。吉田氏の問いに

小山 珠美氏（伊勢原協同病院看護師／NPO法人口から食べる幸せを守る会理事長） 前田 圭介氏（玉名地域保健医療センター　摂食嚥下栄養療法部・NSTチェアマン・内科医長／NPO法人食事ケアサポーターズ理事長） 看護において食支援の優先順位は低く，行ったとしてもその内容は口腔ケアのみに注目されることが多かった。そのような中，小山珠美氏は患者を生活者として評価してケアに取り組むことを提案している。氏が作成した「KT（口から食べる）バランスチャート」は，患者の強みとなる部分を生かしながら，弱い部分をサポートしていくためのツールとして期待される。本紙では，熊本県で食事ケアサポートに取り組む前田圭介氏とともに，摂食嚥下障害を持つ要介護高齢者への口から食べる支援についてお話しいただいた。 前田　私が「口から食べる喜びを支えたい」と考えたのは，父がくも膜下出血を起こし，重度の摂食嚥下障害になったことがきっ

 【寄稿】 心不全患者のmalnutritionと栄養管理の方法 小笹 寧子（京都大学大学院医学研究科循環器内科学助教） 生物としての人間が健康に生きるための要件を挙げるとしたら，栄養，運動，睡眠，環境などが候補に挙がるだろう。最も大切なものはと言えば，それは栄養ではないだろうか。われわれの身体は全て，食物に含まれる栄養素によって成り立ち，生体内でエネルギーを用いて糖質・たんぱく質などを合成する「同化」と，逆に糖質・たんぱく質などを分解してエネルギーを取り出す「異化」を繰り返すことによって生きている。 この同化と異化のバランスが取れていることは，健康を維持するために必要不可欠である。たとえ，毎日運動をしていても，栄養状態が適切でなければ，同化よりも異化が進み，最終的には自己の筋肉組織もエネルギー源として活用され，その結果高齢者ではサルコペニア（筋肉量減少と身体機能低下を認める状態）に陥っ

上野 文昭氏（大船中央病院特別顧問／ACP日本支部 支部長）＝司会 黒川 清氏（政策研究大学院大学客員教授／NPO法人日本医療政策機構代表理事） 小林 祥泰氏（島根大学名誉教授・特任教授／小林病院名誉院長） 2017年の新専門医制度の開始が近づいてきた。新たな内科専門医制度の議論が行われる中では，将来を担う内科医像の検討も行われており，今，あらためて内科学の在り方が問われていると言えるのではないだろうか。 本紙では，米国の内科医学からグッドプラクティスを取り入れ，より良い内科診療を希求してきた，American College of Physicians（ACP；米国内科学会，註1）日本支部の歴代支部長による鼎談を企画。世界の第一線の内科医とわたりあえる内科医になるためには，医師一人ひとりは何を考え，どのように行動していくべきなのか――。“国際標準”をキーワードに，3氏に議論していただいた

読者の中には，今までの連載を読んで医療の質向上に興味を持ち，現場で実行してみようと思った方もいるでしょう。しかし，問題がどこにあるのかわからなかったり，現状ではどうしようもないのではないかと途方にくれたりしていないでしょうか。そこで今回は，改善できそうな問題や解決の糸口を見つける上での3つのヒント1）を頼りに，実際の質向上の手順について学んでいきます。 医療の質の問題や解決を探るための3つのヒント 1．仕事の流れをプロセスやシステムとしてとらえてみる 本連載第7，8回で紹介したプロセスチャートを作ってみると，問題がどこにあるのか把握しやすくなります。ただし，問題のある一つのプロセスだけを質向上させる部分最適化では，システム全体としては目標が達成できないどころか，全体の目的を損なうことさえあります。全てのプロセスは大きなシステムの枠組みの中にあるということに留意してください。 2．ゼロベース

石山 貴章氏（新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院　総合診療科部長・教授） 片山 充哉氏（亀田総合病院　総合内科部長代理・卒後研修センター長補佐） 病院総合医のキャリアとして，米国発祥のホスピタリスト（MEMO）の役割に関心が高まっている。その米国で，初めての日本人ホスピタリストとして活躍した石山氏がこのたび帰国。ホスピタリスト・システムを取り入れた研修プログラムの立ち上げを国内にて準備中だ。先駆的な教育で知られる亀田総合病院においても，新内科専門医制度に対応するような初期・後期研修プログラムを模索中という。 いま，なぜ，ホスピタリストが必要とされるのか。米国のシステムをどのように取り入れ，“広く深い知識を持つ”内科医の育成につなげるのか。日本版ホスピタリストの育成に向けての展望を探った。 片山　先日，UCSF（カリフォルニア大サンフランシスコ校）を視察しました。新専門医制度に対応する

 Medical Library　書評・新刊案内 画像からみた 脳梗塞と神経心理学 田川　皓一　著 《評　者》山鳥　重（前・東北大大学院教授・高次機能障害学） 「わかりにくい」領域を「わかりやすく」解説する目的を見事に達成した書 本書は280ページもの大著で，それもなんと全編書き下ろしである。 著者の田川皓一先生は誰もがご存じの脳卒中学と神経心理学の権威である。医師・研究者としての全てのエネルギーをこの分野の知見の深化と発展のためにささげてこられた。脳卒中症例に関する臨床経験の豊富さにおいて，先生の右に出る人はおそらくいないのではなかろうか。 脳卒中の症候学で最も厄介なのは認知・行動能力の異常，いわゆる神経心理学的症候である。単純で比較的わかりやすい症候もあるにはあるが，複数の認知的要因が重なり合い，わかりにくい臨床像を呈することのほうがむしろ普通と言っても良いくらいで，多くの医師から「