1981年1月 当該の発電設備が完成した。 1987年9月～10月 定期点検を行った。 11月1日 運転を開始した。 運転は毎日5時から24時までの間欠運転である。 1988年2月22日 平常運転中に突如燃料灯油供給量が大幅に上昇した。 点検したところ、灯油供給ポンプの吐出線の空気抜きバルブの本管との接続部から灯油が霧状に噴霧していた。 取付け部のねじ込み部が破損していた。 漏洩量は4000Lで、そのうち3500Lは発電機下部のピットに溜まり, 500Lが運河に流出した。
失敗事例 > ガスタービン発電所発電設備の灯油供給ポンプ吐出ベント弁取付け部から灯油の噴出
1981年1月 当該の発電設備が完成した。 1987年9月～10月 定期点検を行った。 11月1日 運転を開始した。 運転は毎日5時から24時までの間欠運転である。 1988年2月22日 平常運転中に突如燃料灯油供給量が大幅に上昇した。 点検したところ、灯油供給ポンプの吐出線の空気抜きバルブの本管との接続部から灯油が霧状に噴霧していた。 取付け部のねじ込み部が破損していた。 漏洩量は4000Lで、そのうち3500Lは発電機下部のピットに溜まり, 500Lが運河に流出した。
失敗事例 > 名古屋空港で中華航空140便エアバスA300-600Rが着陸に失敗炎上
名古屋空港に着陸しようとしていた中華航空140便(エアバスA300-600R)はアウターマーカー通過、着陸態勢に入った。自動操縦装置がゴー・アラウンド・モードになり、パイロットによる操縦輪の操作とオートマチック・フライト・システム(AFS)の作動が相反しトリマブル・ホリゾンタル・スタビライザー(THS)がアウト・オブ・トリム状況に陥り、パイロットが懸命に機首を下げようとする意図に反してコンピュータに制御された水平尾翼が機首上げの方向に反発し続けたため失速、墜落炎上した。乗員乗客264名が死亡し、7名が重傷を負う大事故となった。自動操縦と手動操縦の二つの系統の制御コンフリクトが、この重大事故の根源をなすもので、人間とコンピュータのどちらの命令が優先されるかが焦点となる。この事故の2年前から、エアバス機の自動・手動操縦の”逆作用”が原因となった機首急上昇のトラブルが、Ａ300で2件、Ａ310で
失敗事例 > 雪印乳業の乳製品による集団食中毒事件
雪印乳業（株）大阪工場製造の「低脂肪乳」等を原因とする食中毒事件は、平成12年6月27日に最初の届出がなされて以降、報告があった有症者数は14，780名に達した。原因は、大樹工場において停電により製造ラインが止まり、その対応ができずに菌増殖し、乳材料に毒素が発生した。この乳材料が、本来廃棄処分すべきところ、製造に回され毒素残存脱脂粉乳となった。大阪工場でこの 毒素残存脱脂粉乳から乳製品を製造、出荷したため食中毒が発生した。さらに食中毒発生後、社告の掲載、記者発表、製品の自主回収などが遅れ、食中毒の被害が関西一円に拡大し、近年、例を見ない大規模食中毒事件となった。 雪印乳業（株）大阪工場製造の「低脂肪乳」等を飲んだ人が次々と食中毒を起し、平成12年6月27日に食中毒の最初の届出がなされて以降、有症者数は14，780名にのぼった。大阪市は、６月28日に製造自粛、回収、事実の公表を指導し、６月2
失敗事例 > 航空母艦大鳳の魚雷一本の命中による沈没
大鳳は排水量34,200トン、水線長253メートル、速力33.3ノット、飛行機搭載数53機で、日本海軍が建造した最強の航空母艦と称せられていた。大鳳は1941年（昭和16年）7月、川崎重工（神戸）で起工した。建造中に緒戦以来の諸戦訓の対策が実施され、工事を極力急いで1944年（昭和19年）3月に完成した。したがって、あらゆる点で最も実戦的な不沈航空母艦と期待されていた。 1944年（昭和19年）6月19日、航空母艦大鳳は日本海軍の信望を一艦に集め、第一機動艦隊の総旗艦として、初陣のマリアナ海戦（あ号作戦）に参加し、第一次攻撃隊を発進させた。その直後、大鳳に米海軍潜水艦アルバコーアの放った魚雷一本が命中した。魚雷の命中によってガソリンタンクの継手が緩み、揮発油ガスが漏洩した。不運なことに、雷撃のショックで前部エレベータが故障し、この開口を塞止したため、揮発油ガスが格納庫内に充満した。数時間後
失敗事例 > 青函連絡船洞爺丸の沈没
鉄道連絡線洞爺丸（写真１、図１、3,899トン）が台風15号の接近するなか函館港を出航したが、予想を超える港外の強風と大波に直面したので、函館湾内で投錨仮泊した。その後大波による浸水のため蒸気機関の停止を招き、夜10時過ぎに函館湾七重浜近くで横転転覆座礁し、死者1,172名の大惨事となった。台風の未曾有の速度と強風および強風への当時の対応方法が、原因であった。 鉄道連絡線洞爺丸が台風15号の接近するなか函館港を出航したが、予想を超える港外の強風と大波に直面したので、函館湾内で投錨仮泊した。その後大波による浸水のため蒸気機関の停止を招き、夜10時過ぎに函館湾七重浜近くで横転転覆座礁し、死者1,172名の大惨事となった。 （１） 台風15号は、26日午前3時に鹿児島市付近にあった。一旦日本海に出て海上で発達しながら速度を増し、常識はずれの時速100kmの速度で北上し（図２）、26日午後8時に函
失敗事例 > 原子力船むつ放射線漏れ
日本初の原子力船「むつ」が、青森県尻屋岬東方800kmの試験海域での出力実験で、原子炉の出力を約１．４％まで上げた時、主として高速中性子が遮蔽体の間隙を伝わって漏れ出る「ストリーミング」と呼ばれる現象によって、放射線漏れとなり、警報ブザーが鳴った。マスコミは「原子力船むつ、放射能漏れ」と大きく報道した。地元の住民達は、放射線漏れを起こした「むつ」の安全性を疑い、大湊定係港（母港）への帰港に反対した。 日本初の原子力船「むつ」が、青森県尻屋岬東方800kmの試験海域での出力実験で、原子炉の出力を約１．４％まで上げた時、放射線増大の警報ブザーが鳴った。マスコミは「原子力船むつ、放射能漏れ」と報じた。地元の青森県、むつ市および青森漁連は、放射線漏れを起こした「むつ」の安全性を疑い、大湊定係港への帰港に反対した。 原子力船「むつ」は、「原子力船第1船開発基本計画」のもと、特殊貨物の輸送及び乗組員の
失敗事例 > 小田急小田原線レール破断
12月17日朝、小田急小田原線生田駅付近の踏切で、線路レールが破断し、同線は一時運転を見合せ、7万人の利用者に影響が出た。 破断した箇所は溶接部で、近々に交換する予定を理由に、4年に1回の検査を実施していなかったことが原因である。 12月17日朝、川崎市多摩区の小田急小田原線生田駅付近の踏切で、線路にき裂が入っているのが見つかった。同線は向ヶ丘遊園-新百合ヶ丘駅間で一時運転を見合わせ、それ以外の区間で折り返し運転を行った。JRや別の私鉄、バスなどによる振り替え輸送を実施したが、朝の通勤・通学客ら少なくとも約7万人に影響が出た。 小田急電鉄によると、同日午前5時34分ごろ、向ヶ丘遊園-生田駅間で信号が赤表示となっていたため、新宿発小田原行きの下り各駅停車が停止した。その後も信号が変わらないため、社内規定に基づき、後続列車も現場で一時停止したうえで、目視で安全を確認しながら運転を続けた。 その
失敗事例 > みずほフィナンシャルグループ大規模システム障害
第一勧業、富士、日本興業の３銀行のシステムを「みずほ銀行」として一本化するシステム統合で、統合の方針決定が紆余曲折し、システム統合のスケジュール・統合作業が遅れて、予定していたシステム稼働テストの開始がずれ込み、十分な見極めができないまま開業したため、開業初日から現金自動預入払出機(ATM)の障害が発生、さらに公共料金の自動引き落としなどの口座振替に遅延が生じるトラブルが起きた。トラブル発生後も対応が遅れるなどで、口座振替の遅延が拡大、大混乱となり最大級の大規模システム障害に陥った。 第一勧業、富士、日本興業の３銀行が再編して誕生した「みずほ銀行」は、営業初日(2002年4月1日)に現金自動預入払出機(ATM)の障害が発生、さらに公共料金の自動引き落としなどの口座振替に遅延が生じるトラブルが起き拡大した。口座振替に遅延は4月1日だけで105,000件に達し、翌日以降の積み残しとなり、連鎖的
失敗事例 > 信楽高原鉄道での列車正面衝突
信楽高原鉄道線小野谷信号場－紫香楽宮跡駅間にて、京都発信楽行き501D「世界陶芸祭しがらき号」（JR 3両編成）と信楽発貴生川534D（レールバス4両編成）とが正面衝突し、死者42名、負傷者614名の被害が発生した。 信楽高原鉄道は、JR西日本草津線の貴生川駅から分岐し、信楽駅に至る全長14.7kmの非電化単線の盲腸線である（図１）。 5月14日、JRから直通乗入れの下り臨時快速列車501D「世界陶芸祭しがらき号」は、世界陶芸祭に訪れる乗車率約2.5倍の超満員(716名)の乗客らを乗せて定刻より5分遅れの9時30分に始発の京都駅を出発した。草津線などの運行管理する亀山CTCセンター（三重県亀山市）では、下り501D列車が遅れていることを知り、9時44分頃、遠隔操作で「方向優先てこ」を作動させた。方向優先てこは、下り列車が遅れた場合に使用され、小野谷信号場の上り信号を赤にし続け、上りの高原鉄
失敗事例 > 広島新交通システムの橋桁落下
平成3年3月14日14：05頃に、広島市高架式軌道「新交通システム」工事現場において、長さ63.4ｍ、重さ60トンの鋼製箱桁が、10ｍ下の県道に落下して、民間人10人を含む15人が死亡し、8人が重軽傷を負う大惨事となった。 ・ジャッキ受台は、H型鋼を3段同じ方向（通常は井桁状）に積み重ねた。また、H鋼には補剛材がついていなかった。 ・補強されていない部分が直接ジャッキを受けたため、桁が変形した。 ・主桁を支えていた3台のジャッキのうち2台のいずれかで支点反力が変化し、その瞬時、いずれかで耐荷力を超えた。 ・残りの1台も反力を支えきれなくなり、2台のジャッキの受台がほぼ同時に倒壊した。 ・橋桁は橋軸回りに半回転しながら、県道に落下し、信号待ちしていた11台の車両を押しつぶした。
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