努力は報われないほうがいい - レジデント初期研修用資料
現在進行形ですごい状態にある人を見て、「僕も頑張ってああなるんだ」なんて、 その人と同じ場所を目指して頑張るのは、危険なことだと思う。 何かの間違いがあって、頑張ったその人の成功を許してしまった業界は、その時点で詰んでしまうから。 劣化コピーが承認を求める 同じ方法論で頑張った人は、どうあがいたってオリジナルの劣化コピーにしかなれないものだから、 そういう人は、ものすごく頑張る。頑張った人が、「頑張り」に見合った承認を求めると、 世代を重ねるごとに、「頑張り」のコストはどんどん上がって、そこはたぶん焦土になる。 業界のどこかで「すごい」を観測したのなら、その人と同じやりかたを重ねるのではなく、 「もっと簡単にあそこに到達するにはどうすればいいんだろう」なんて考えないといけないし、 それでも「頑張り」以外の答えが出ないなら、「すごい」その人たちがいなくても何とかなるように、 仕事のやりかた自
負けかた上手の時代 - レジデント初期研修用資料
恐らくは「大きく勝つ」のが得意な人と、「なるべく小さく負ける」ことが得意な人とがいて、 それぞれに求められる能力は、根本的に異なっている。 「勝ちの流れ」を引きずって今まで来た業界には、「負けの上手」がいない。 これからしばらくのあいだ、どこかにいる「負けの上手」は、業界の国境をまたいで、 様々な「負け戦」の指揮を求められる、そんな時代が続く気がする。 大学医局のこと 自分が研修期間を終えた頃には、医師というものは、大学に残って「上」を目指すのが 当たり前みたいな空気がまだあって、自分みたいな、最初から民間病院に就職する人間は 珍しかったし、そういう連中ですら、同期のほとんどは、自分も含めて、 やっぱり大学医局の門を叩いた。 医局に入った最初、「今はみんなが大学医局に戻って来たがるから、 ここに居られるのはせいぜい3 ヶ月だよ」なんて、当時の医局長に宣言された。 3ヶ月は結局1 年になり、
足したら引かなきゃいけない - レジデント初期研修用資料
「改革」は常に必要で、それなりにうまく回っている職場においてもまた、 定期的に新しい技術が導入されて、現場には、「複雑さ」が付加される。 技術者の人達は、「それが入ることによって出来ること」を強調するけれど、 宣伝されたすばらしい未来は、来てみれば案外役に立たなかったり、手続きが複雑になるだけだったり、 価値を実感できないことも多い。 技術はたぶん、「それが入って何が出来るのか」を問うよりも、むしろ 「それが入ることで、現場から何を不要にできるのか」を考えたほうが、 価値をより正確に判断できる。 「何も引けない」新技術というものは、おそらくはたいていの場合、結果の改善に寄与しない。 ガンマ単位の昔 昇圧薬を使うときには、昔はガンマ単位を計算した。 患者さんの体重あたり、必要な量を小数点以下まで計算して、その人なりの、 昇圧薬の使いかたを表にして、血圧をコントロールするやりかた。中身は全く同
西原理恵子の言葉 - レジデント初期研修用資料
西原理恵子の新刊 ｢この世で一番大事なカネの話｣からの抜き書き。 努力のしかた 順位に目がくらんで、戦う相手を間違えちゃあ、いけない 目標は「トップになること」じゃない。これだけは譲れない、大切な目標を実現すること 肝心なのは、トップと自分の順位を比べて卑屈になることじゃない。最下位でも出来ることを探すこと。自分の得意なものと、限界点を知ること。やりたいこと、やれることの着地点を探すこと。最下位の人間には、最下位の戦いかたがある 「どうしたら夢が叶うか」って考えると、全部あきらめてしまいそうになる。「どうしたらそれで稼げるか」って考えれば、必ず、次の一手が見えてくる 「カネ」を失うことで見えてくるもの 銀玉親方に教わったのは、まず｢負けてもちゃんと笑っていること｣。これはギャンブルのマナーの、基本中の基本 ギャンブルでした失敗を、もし、どうにも笑えなくなったなら、それはもう、その人が受け止
専門家のジレンマ - レジデント初期研修用資料
恐らくはあらゆる業界の専門家は、その専門性が高まるほどに、 外から見ると「いいかげん」に見られてしまうリスクを抱えてしまう。 専門家には、「本当の専門家」と、「専門家っぽい人」とがいて、 「っぽい」人の意見は、治療に何ら貢献しないのだけれど、たいていの場合、 手柄は全部、その人に持って行かれる。 循環器内科はラクテックを使う 大学の循環器内科では、初期輸液は例外なく「ラクテック」と決まっていた。 この輸液は本来、脱水のきつい人なんかに用いるもので、心臓が悪い患者さんには、 むしろ「良くない」輸液だと習う。 教科書には、心臓の悪い患者さんには「5% ブドウ糖水」を入れるようにと書いてある。 この輸液は、実質何も変えない代わり、心臓への負担が少ない。 心不全を合併した心筋梗塞の患者さんにラクテックを処方すると、 普通の病院だと、上の医師から怒られる。大学だと、逆にラクテックをつながないと怒られ
「下向き」の想像力について - レジデント初期研修用資料
頭がいい人が、「上」に向かって想像力を働かせて、それまで誰も考えなかったようなサービスを作る方向と、 同じく頭のいい人が、「世の中には想像を絶する馬鹿がいる」という信念の下に、 カモをコントロールするやり方を模索する方向と、想像力には「上」と「下」みたいな方向性がある。 上向きの想像力が生み出すプロダクトはすばらしいけれど、世の中を回しているのは、 むしろ下向きの想像力なんだと思う。 振り込め詐欺のこと 振り込め詐欺の人達が使う手口はあまりにもあからさまで、どうしてあんなものに大勢が引っかかるのか 不思議でしょうがないけれど、あの人達の秘訣というのは、「たくさんの人に電話をかける」、 それが全てなんだという。 「普通」が好きな、常識的な人達は、たぶん「こんな話に騙される人が世の中にいる」、 そのこと自体を信じられない。信じられないから、そもそもああ言うことをやろうなんて思わない。 振り込め
機関銃の社会史 - レジデント初期研修用資料
機関銃の発明が、戦場にもたらした影響について論じた本。南北戦争から、第一次世界大戦初期の逸話。 歴史経過 手回し式のガトリング銃は1862年、マクシム型機関銃は1884年、ブローニング機関銃は1892年に、それぞれ発明された。 南北戦争は1861年-1865年。すでにガトリング銃が活用されていた。 ヨーロッパのアフリカ攻略もだいたい同じ頃。ヨーロッパの軍隊もまた、 発明された機関銃をアフリカ大陸に持ち込んで、その威力を十分に把握していた。 第一次世界大戦が始まったのは、1914年。 機関銃は、第一次世界大戦以前から広く用いられ、その威力は軍隊の誰もが知っていたにもかかわらず、 ヨーロッパの軍隊では、機関銃の重要さが認識されなかった。 19世紀の士官達は、戦場は、あくまでも人間が主役であって、個人の勇気や一人一人の努力が 勝負を決するという信念に固執していた。機関銃は、普通の小銃の射程が伸び
神様のまずい設計 - レジデント初期研修用資料
人間の体はよくできているけれど、ライフスタイルが変化すれば、やっぱり「設計」は古くなる。 胃を切った人は元気 「メタボ検診」の悪影響で、病院に健康診断の患者さんが大挙して、一時大変だった。 普段病院に来ないような人達をたくさん診察して、「胃を切った人は元気だよね」なんて、 医局で話題になった。 今70歳ぐらいになる人達が若かった頃は、胃潰瘍の治療といったら「手術」だった。 当時はまだ、開業した人達も手術してたから、今だったら薬を飲むだけで済むような人が 片端から手術を受けて、胃を切除された。 胃を切られた人は、食べられないから太れない。やせた人が来て、お腹を見ると手術跡があって、 「これは昔、潰瘍で」なんて教えていただく。診察して、後日血液検査を見ると、みんな正常値。 こんな人が何人か続いた。 サンプルは偏っているし、観察者の主観でしかないから、この事実にはまだなんの意味もないけれど、 「
説得的コミュニケーション - レジデント初期研修用資料
「プロパガンダ」という本を抜き書き改変。 「理由」の意味 コピーを取る列に並ぶとき、何か理由を一言付け加えると、たいていの人は、前に割り込ませてくれる。 理由には意味がある必要はなく、実験によれば、全く意味のない理由をつけて頼んだ場合であっても、 ほとんど全ての人が、割り込みを許してくれたのだという 街で歩いているときに小銭を無心されたところで、たいていの人は無視して通り過ぎる。 ところが「170円下さい」のように、具体的な金額を提示して小銭を要求されると、 その人が、本当にお金を必要とする人に見えてくる。はっきりとした金額を示して募金への協力を呼びかけると、 そうでない場合に比べて、2倍もの寄付が集まった 多くの点で私たちは、いつも認知的エネルギーを節約しようとする「認知的倹約家」である。 何かよい理由があるからではなく、「そこに理由があるから」という単純な説明があれば、 よく考えずに結
ヒトデはクモより強い - レジデント初期研修用資料
医局のお話。 医局が独立国家だった時代があったんだと思う 「白い巨塔」時代の大昔には、大学病院だとか、大病院だとかの偉い先生方は、 どういうわけだか地元警察とか、国会議員なんかに知りあいがいて、 自分たちが率いている組織に何かトラブルがあったときには、実体としての政治力が 役に立ったんだなんて。昔話だからこそ、笑い話で済むようなお話。 恐らくは大昔、医局に所属することには、目に見えない形でのメリットがあった。 「研究ができる」とか、「大きな病院で働ける」、「学位がもらえる」みたいなものは、 「見える」メリット。「見えない」ものは、「その医局に所属している」ことそれ自体が、 その医局員の力を増幅する効果みたいな。 「我々の組織を甘く見るなよ」と言えることは、交渉の席ではすごい武器になる。 ヤクザの社会は、怖い人達が集まって「組織」を作って、あの人達は、 「集まった個人」以上の力を発揮する。「
大きな数に対する態度 - レジデント初期研修用資料
ちょっと前、若い人が原因不明の発熱で入院して、診断がつかなかったことがある。 目に見える症状は「発熱」だけだったから、熱源調べたり、血液の培養出したり、 考えて、調べて、「これ」という原因がはっきりしないまま、何日か経った。 その方は、外来でCTを撮られてて、わずかな胸水があったから、フォローの意味でCTが再検された。 夕方のカンファレンスで「原因がはっきりしない人がいる」なんて、その患者さんの画像が供覧されて、 誰かが「肝臓縮んでるよね…」なんて指摘した。 そういう視点で検査データを見直すと、たしかに日を追うごとに肝機能が悪くなっているように見えて、 この時点でうちの施設では白旗上げて、大学にお願いすることになった。 大学では、入院したその日に原因分かって、すぐに治療が始まった。 検査の力 どこの病院にも「スクリーニング採血」という考えかたがあって、入院した患者さんは、 原因にかかわらず
マナーのこと - レジデント初期研修用資料
病棟のちょうど真ん中、ナースルームというところは、普段からドアが解放されていたり、 新しく造られた病棟だと、最初から「壁」が存在しないところも多い。 病院という場所は、ほとんどあらゆる人間模様の集積地みたいな場所だし、そこで暮らす自分たちもまた、 聖人なんかとはほど遠い人間の集まり。ナースルームでやりとりされるのは、他の誰かに聞かれたら困る話題ばっかり。 病状のこと。治療のこと。あの患者さんのご家族には些細なことですぐ怒られるから気をつけたほうがいいだとか、 あの患者さんは「痛がり」で、ナースコール頻回だからどうにかして下さいだとか。 昔はそれでも、医療者は聖職者ということになってたからなのか、口が災い招くケースは少なかったような 気がするけれど、こんなご時世だから、今はもちろん、患者さんだとか、ご家族だとか、病棟スタッフの ちょっとした軽口は、しばしばとんでもない災厄を生む。 「マナー」
みんなの意見で社会が滅ぶ - レジデント初期研修用資料
うちの地域でも、中学生以下の小児医療が無料になる。来年あたりから本決まりになるみたいで、 まだかろうじて生き残っている、小児救急やってる先生がたは、今からもう「終わった」とか言ってる。 夜間の小児科外来は、来る子供のうち9割以上は「軽症」。たいていの子供さんは、 日中の小児科外来が開くまで待っても、大きな問題は生じない。 今はそれでも、「時間外」であることが、わずかながら抑止力にはなっているけれど、 これが「無料」になってしまうと、もう歯止めがかからない。 黒幕はいない たぶん、議員も役所もそんなに馬鹿じゃないから、無料になったら患者が殺到して、 現場が疲弊して、病院が潰れることぐらい、容易に想像できるはず。 「無料化」を推し進める人は、たぶんそうなることを分かっているんだろうけれど、 多数決の原則は、その流れを止められない。 選挙は公約の争い。 誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、
建築物としてのルール - レジデント初期研修用資料
去年以降診療報酬が改訂されて、ベッドあたりの看護師を、一定以上の人数確保した病院は 「いい病院」と認定されて、入院基本料を多く請求できるようになった。 この制度で得られる補助金は、経営方針変えるぐらいに大きなものだったから、 大学病院だとか、地域の公立病院なんかが真っ先にこれに飛びついて、地域の看護師を引き抜いた。 うちみたいな民間はあおりを食って、主任クラスのナースが引き抜かれて、えらい目にあった。 ところが今年になって、施設の審査基準が厳しくなった。看護師引き抜いて基準クリアして 補助金もらってた大規模病院は、一転して補助金もらえないことになって、今度は赤字に苦しむことになった。 赤字が出るなら、増やした人を使い回して、ベッドブン回して、赤字分「稼ぐ」のが筋なんだけれど、 補助金ルールが駆動してると、「稼ぐ」とかえって不利になる。 ベッドあたりの看護師をもっと増やせば、また補助金が出る
動物を動かすスクリプトと意識 - レジデント初期研修用資料
レジデント初期研修用資料 引っ越し前の旧blogです。新しいアドレスは http://medt00lz.s59.xrea.com/wp/ になります 犬の訓練士を養成する学校では、「動作をどうやって分解するのか」 を学ぶのだそうだ。 犬に「遠くにあるダンベルをくわえて持ってくる」という動作を教えるときには、 たとえば以下のように動作を分解して、これを順番に教え、統合していく。 ダンベルのほうに注意を向ける ダンベルのほうに歩く ダンベルに口をつける 咥えて持ち上げる 咥えたものを持ってくる すべてを統合して、もってきたダンベルを飼い主に渡す 「教える」やりかたは2種類。 犬に自由に振るわませて、ランダムな動作の中で、たまたま飼い主の 想定していた動作をしたときにだけほめるやりかたと、ごほうびで誘導したり、 壁や障害物などを用いて、飼い主が想定した動作をせざるを得ない状況を作り出して、 その
能力のこと - レジデント初期研修用資料
「激動中国」という番組で、中国の医療が特集されていた。片目を失明してしまった少年が、 網膜のレーザー照射を受けるために700km離れた北京まで出かける必要があって、それには ものすごいお金がかかって、一家が経済的に傾くお話。 番組を作った人達は、高騰する医療費に批判的な、市場化が暴走した医療を問題視する 立ち位置だったけれど、取材を受けていた一家に限れば、問題はむしろ他にあるように見えた。 主人公の子供さんが受けていたのは、たぶんごくありきたりな治療。報道されていたのが全てだったら、 わざわざ北京まで出かけた先の「名医」は、必ずしもすごい技量を発揮していたわけではないし、 子供が受けていた、網膜のレーザー照射にしても、日本だったらどこの市中病院にでも普通においてあるような機械。 中国の医療レベルは決して低くなくて、トップクラスは普通に英語をしゃべれるし、医療機器なんかも、 法律の縛りが穏や
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