ミスを責めるとミスが増え、自己正当化がミスを再発する『失敗の科学』
人はミスをする。これは当たり前のことだ。 だからミスしないように準備をするし、仮にミスしたとしても、トラブルにならないように防護策を立てておく。人命に関わるような重大なトラブルになるのであれば、対策は何重にもなるだろう。 個人的なミスが、ただ一つの「原因→結果」として重大な事故に直結したなら分かりやすいが、現実としてありえない。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した背景を無視して、「個人」を糾弾することは公正なのか？ 例えば、米国における医療ミスによる死亡者数は、年間40万人以上と推計されている（※1）。イギリスでは年間3万4千人もの患者がヒューマンエラーによって死亡している(※2）。 回避できたにもかかわらず死亡させた原因として、誤診や投薬ミス、手術中の外傷、手術部位の取り違え、輸血ミス、術後合併症など多岐にわたる。数字だけで見るならば、米国の三大死因は、「心疾患」「がん」そして
正月から見かける「謎のヨーロッパのおじいちゃん」と美味そうなご飯を食べる投稿、その経緯が1600km歩いた素敵な旅の話だった
Kei Tachibana @Rikka1535135 I've walked Via Podiensis from Le Puy, Camino Francés, del Norte, Primitivo, Aragonés, Inglés, Catalán, Portugués,a part of Via Tolosana from Arles and... ameblo.jp/weihnachts-ora… Kei Tachibana @Rikka1535135 連日皆さまのTLに出現し、失礼しています。このおじいちゃんは誰？投稿主とはどういう関係？etc…疑問に思われていることと思います。じいちゃんとの最初の共同生活となった昨年の5月頃に経緯をお話ししましたが、初めましての方も多数いらっしゃいますので、ここで改めてご説明させていただきます。 2024-01-05 22:56:31
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