520人が犠牲となった日航ジャンボ機墜落事故からきょう(12日)で35年です。ＮＨＫは現場を調査した事故調査官たちの手記を入手しました。調査官かぎりの内部文書とされてきた手記には、事故調査報告書には記されない、初めて現場を見たときの心情や事故原因に極めて早い段階で迫っていたことなどが記されていました。 昭和60年、日本航空のジャンボ機が群馬県の御巣鷹の尾根に墜落し、520人が犠牲となった事故からきょう(12日)で35年になりました。 事故については、アメリカのメーカーの修理ミスによる圧力隔壁の破壊が主な原因だとする事故調査報告書が2年後の昭和62年に公表されました。 報告書の公表後、事故調査官らは調査の過程を振り返り今後に生かそうとおよそ100ページの手記をまとめていました。 手記は事故調査官かぎりの内部文書で、ＮＨＫは今回関係者から入手しました。
「こんな文書は見たことがない。日航から報告もなかったのでは」。1985年8月の日航ジャンボ機墜落事故から12日で丸37年。「ミスター隔壁」とも呼ばれたベテランの元調査官、斉藤孝一氏（77）は、こう証言した。西日本新聞が入手した内部文書を読んだ反応だ。 日付は、事故発生の約1年4カ月前。製造元の米ボーイング社から、日本国内の駐在員を介し、日本航空の技術者に渡った英文のテレックス。事故機を含む同型機について、事故原因となった後部圧力隔壁を含む胴体部分の疲労度に懸念を示した上で、運航する日航に対し、機体を詳しくチェックする補足的な検査の「前倒し」を求めていた。 ...
ダブルチェックの有効性を再考する 京都大学医学部附属病院 医療安全管理部部長 松村由美 平成30年度医療安全セミナー 主催：厚生労働省四国厚生支局 サンポートホール高松 平成30年12月7日（金）13時00分 ダブルチェックとは？ 説明してみよう！ 2 誤薬の防止 各業務プロセスの中でのダブル チェックなど，・・・が重要である 日本看護協会 医療安全推進のための標準テキスト 論理・文脈チェック 表層チェック 3 各業務プロセス：薬剤の場合 処方 調剤 与薬 時間差 ダブルチェック 同時 ダブルチェック ダブルチェックなし または 研修医，指導医など または カンファレンス（論理・文脈チェックに向く） 業務として定めていない 処方鑑査業務 4 看護師は，同時ダブルチェックが多い ～注射薬のダブルチェックを例に～ • 方法は様々・・・ 指示簿とラベルと薬剤を二 人で一緒に同じものをみて います
520人が犠牲となった日航ジャンボ機墜落事故から36年。 国内最悪の航空機事故を調査し、報告書をまとめた調査官らが手記を残していたことが、去年、NHKの取材でわかりました。 調査官限りの内部文書とされ、これまで決して表に出ることのなかったおよそ100ページにわたる手記。 そこに書かれていたこととは。 （沖縄放送局デスク 山口健） 36年前、日本航空のジャンボ機が群馬県の御巣鷹の尾根に墜落し、520人が犠牲になりました。 単独の航空機事故としては史上最悪の悲劇でした。 事故から2年後、墜落の主な原因などについてまとめた事故調査報告書が公表されました。 報告書ではアメリカのメーカーの修理ミスにより客室内の圧力を一定に保つ圧力隔壁が破損。 その結果、機内の空気が客室後部に一気に吹き出し、垂直尾翼の大半が失われ、操縦が困難な状況に陥ったと推定されると結論づけられました。
福島第一原子力発電所の事故の調査を再開した原子力規制委員会は、２号機の一部の配管の汚染を調べた結果、事故当時、設備の破壊を防ぐため外に気体を放出する「ベント」が、想定通りには実施できていなかったとする見解を示しました。２号機の内部の汚染した気体がどこから外に出たかはまだ解明されていません。 これについて先月から事故の調査を再開している原子力規制委員会は28日の会合でベントで使う配管の一部を調べたことを明らかにしました。 その結果、配管には目立った汚染がなかったことから、事故の際、放射性物質を含んだ高濃度の内部の気体は配管を流れておらず、ベントの操作はしたものの、なんらかの原因で実施ができていなかったとの見解を示しました。 東京電力も、これまでの社内調査で同様の見解を示しています。 ２号機では内部の汚染した気体が大量に外に出たと見られていますが、どこから漏れたかについてはまだ解明されていませ
NewsSharing @newssharing1 【悲報】1月2日、JAL516便が羽田空港に着陸した際、海上保安庁の航空機と接触し滑走路上で炎上した事故、未だにフライトレコーダーやボイスレコーダーの内容も明らかにされないまま報道が完全に途絶えてしまう newssharing.net/12jal516
飛行機事故のシーンが登場するフィクション作品はこの世に数多くありますが、実際の飛行機事故がどのようなものか知っている人はほとんどいないはず。そこで、飛行機事故の調査官を長年にわたって務めてきたスティーブン・モス氏が、映画の中で描かれる飛行機事故のリアリティがどれほどのものなのか評価するムービーが公開されています。 Air Crash Investigator Breaks Down 12 Plane Crashes In Movies | How Real Is It? - YouTube モス氏は35年間にわたって飛行機事故の調査官を務めてきた人物。今回は、さまざまな映画に登場する飛行機事故のシーンを見て、間違っている部分や正しい部分についてチェックするとのこと。 まずは2000年に公開されたホラー映画「ファイナル・デスティネーション」。映画の中では、飛行機内で電気的な問題が発生して火災
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日航機墜落 事故調査官100ページの手記に書かれていたこと | NHKニュース
【独自】日航機の隔壁「警告」した内部文書入手 元事故調査官・斉藤孝一氏「初めて見た」 | 西日本新聞me
医療事故調査制度についてチーム医療：ダブルチェックの有効性を再考する（pdf）
日航機墜落 事故調査官100ページの手記に書かれていたこと｜NHK
福島第一原発２号機 事故調査で見解「ベント失敗か」規制委 | NHKニュース
羽田空港の飛行機接触事故、報道がなくなったの何？→航空事故調査の流れとルールの話「メーデーを見ろ！」
「映画の中に登場する飛行機事故のシーンは正しいのか？」を本物の飛行機事故調査員が評価するとこうなる