X線天文衛星「ひとみ」はなぜ失敗したか(1) 「要求以上の要望」の罠 | sorae.jp : 宇宙（そら）へのポータルサイト
単なる「人為ミス」で片付けない、JAXAの危機意識 2016年6月15日、宇宙航空研究開発機構（JAXA)の奥村直樹理事長は定例記者会見で、X線天文衛星「ひとみ」の喪失事故について陳謝し、理事長、副理事長、宇宙科学研究所（ISAS）所長の3名の厳重注意と給与の一部自主返納を発表した。 チャレンジと失敗がつきものの科学研究で、失敗を理由に関係者が処分されることは極めて異例だ。しかし筆者は、これは今回の「ひとみ」喪失事故の本質を的確に表していると考える。というのも、処分対象は管理責任者であるJAXA役員であって、「ひとみ」開発チームではないからだ。 調査報告書を読んでも、科学的な研究の失敗を問題視するような点は見受けられない。むしろ宇宙開発に限らず「仕事の進め方」において陥りがちな、様々な問題点が赤裸々に書き出されている。このため、個々の研究者の「人為ミス」として片付けるのではなく、組織全体の
吉田調書、人災回避へ教訓重く 福島原発事故 - 日本経済新聞
政府が11日公開した東京電力福島第1原子力発電所の主要関係者証言は、東京電力の事故想定の甘さや危機管理で迷走した首相官邸の混乱を浮き彫りにした。折しも九州電力川内原発（鹿児島県）を皮切りに原発の再稼働が動き出す。事故に人災の面があったことは否めない。教訓は何か。（肩書はいずれも当時）官邸と現場、ちぐはぐ「座った時点でかなり厳しい口調でどういう状況になっているんだということを聞かれた」。201
ベンチャー企業の経営危機データベース（METI/経済産業省）
多くのベンチャー企業が起業後に、同じような失敗、トラブル、ヒヤリとした経験をしており、成長に伸び悩む企業が多いと言われています。そこで、ベンチャー企業の経営者が様々な場面で決断を下す際の「転ばぬ先の杖」として、将来起こりうるリスクを予見できるような失敗、トラブル、ヒヤリとした経験の事例を収集・データベース化しました。ベンチャー企業の成長に向けた経営判断の材料としてご利用いただければ幸甚に存じます。 本データベースには、平成19年度にベンチャー企業にインタビュー調査を実施して収集した83の失敗、トラブル、ヒヤリとした経験に関する事例を掲載しています。事例は、ベンチャー企業の成長ステージや失敗、トラブル、ヒヤリとした経験の原因及び結果といった分類項目をもとに検索が可能となっています。
ファーストサーバ最終報告書、ベテラン担当者のマニュアル無視を黙認
ヤフー子会社のファーストサーバは2012年7月31日、6月20日に発生した大規模障害（関連記事）についての調査報告書（最終報告書）を公表した（写真）。報告書は、ファーストサーバに利害関係のない3人の委員による「第三者調査委員会」（関連記事）が作成した。同社Webサイトに「要約版」を掲載している。 報告書は調査対象とする事故を、6月20日に発生した「第1事故」と、第1事故で消失したデータが想定外の場所に復元された「第2事故」（関連記事）の2つとしている。 1人だけ自作プログラムでメンテナンス 報告書は、第1事故の事実関係について次のように言及している。ファーストサーバではシステム変更を実行する際、社内マニュアルに沿って実行することになっており、第1事故の原因となったシステム変更の担当者（A氏）以外は社内マニュアルに従っていた。 ところが、A氏だけはマニュアルに従わず、自作の「更新プログラム」
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ヒューマンエラーの防ぎ方(Japanese)