システム障害など重大事故が発生したとき、特に製造業系の文化的色彩が濃い現場では、事後の振り返り、再発防止策の立案として「なぜなぜ分析」というのを実施しているケースがあるかと思います。いわゆる、なぜを5回繰り返すというアレです。 やっているよ、という方にお尋ねします。ぶっちゃけ、形骸化した様式美でなく実質的な意味のあるものとしてなぜなぜ分析を実施できていますか? 私が個人的に見聞きした限りでは、トヨタを起源とすると言われる一連のなぜなぜ分析の系譜は、全部とは言わないまでも、形骸化していることが多いようです。役に立ちません。しかしそれでは困るのであって、なぜなぜ分析にも背景となる理論があって実践があって、そこを踏まえることで価値あるものとなるはずです。というわけで、本稿のお題はなぜなぜ分析の理論! スイスチーズ理論 大事故が発生しないように、二重三重の予防策を施す。それは誰しも考えることで、始