概算について - レジデント初期研修用資料
小学校ぐらいの大昔、父親からときどき、「あの場所までは何メートルだ? 」とか、「あの建物は、重さで言ったら何トンぐらいあると思う? 」なんて質問された。 実家では年に数回、自動車方面の研究者がたくさん集まる機会があって、研究者の人たちはお酒を飲みながら、やっぱり「そこにないものの長さや重さ」について会話をかわして、誰もがみんな、だいたい似たような数字に到達していた。 父親は昔から概算が得意で、研究者にはそうした能力が必要なんだと教わったのだけれど、自分は当時、ついにそのからくりが分からなかった。 想像のものさしについて 概算している研究者を眺めていた子供の昔、「この人達は何か特殊な能力を持っていて、自分にはそれがないんだろう」と思っていたのだけれど、今思えばたぶん、たとえば「あの場所までの距離」ならば電柱の長さを比較すれば距離が概算できたり、重さだったら自動車の重量なりコンクリート密度なり
イベントドリブンは勘弁してほしい - レジデント初期研修用資料
連休中日。外来は毎日大賑わいだけれど、検疫官の人たちが過労で倒れそうな 勢いで頑張っているからなのか、今のところはまだ、新フルエンザ発生、という話は伝わってこない。 人も増やすみたいだけれど、空港は、今の時点ですでに限界超えているのに、 このままのやりかたを引き継ぐと、ゴールデンウィークあけの入国ラッシュは大変なことになると思う。 実際のところ、自体はまだ始まったばっかりで、連休あけて、むしろ感染可能性を抱えた人が 入国するのはそれからなんだけれど、ぎりぎりの体制が、いったいいつまで続くのか、 検疫官の人たちはたしかに頑張っているのだろうけれど、上の人たちは、いつまで「頑張る」状態を 続けるつもりなのか、よく分からない。 縦深は大切 実は政府に何か策があって、どこかで「こういうこともあろうかと」みたいな演出狙ってるならいいんだけれど、 むしろ何となく、「日本だけは大丈夫」的な、上の人たちが
無様にやるのは難しい - レジデント初期研修用資料
相変わらず、教科書みたいなものを少しずつ書いている。 薬の使いかただとか、手技だとか、どうせ書くならば、なるべく「みっともない」やりかた、 不格好で、誰にでもできるような、熟練した人がそれを読んだら、あまりのくだらなさに笑ってしまうような、 そんなやりかたを書きたいのだけれど、それがとても難しい。 挿管チューブのこと たとえば人工呼吸器管理を行うときには、できるだけ太い挿管チューブを使ったほうが、 患者さんの全身管理がやりやすくなる。 太いチューブは入れるのが少し難しいのだけれど、それでも慣れれば簡単に入るようになる。 ベテランはだから、みんな太い挿管チューブを選択して、慣れていない若手には、 「もっと太いの使え」なんて、お前も速く一人前になれだなんて、発破をかける。 教科書には、太いチューブのメリットばっかり強調される。 喀痰吸引がやりやすいこと。患者さんの呼吸仕事量は、もちろん空気の通
見える場所に価値が宿る - レジデント初期研修用資料
たとえば10億円ぐらいするCTスキャンの機械は、カバーを外すと、 そのへんのホームセンターで売られているようなアルミのアングル材で組まれていて、 基板もむき出しで、美しさだとか、精密さみたいな感覚とは遠い。素人である自分たちが、 ユーザーとして「中身」を見ても、CTスキャンには、あんまり価値があるように見えない。 フェラーリの車についている「跳ね馬」の紋章には、けっこうお金がかかっているらしい。 紋章はその代わり、けっこういい加減な固定をされていたり、ボディーを外したフェラーリは、 内部の配線だとか、エンジンやトランスミッションの構造だとか、必ずしも工学的に 突き詰められているわけではないらしい。 素人は「中身」を重視する 以前に「家を一軒自作しました」という日記を読んだことがある。公務員の人が、 材木を削り出すところから初めて、在来工法で、2階建ての我が家を一人で作るお話。 素人が人生か
専門家は結論を出せない - レジデント初期研修用資料
病院は「（開業医は）患者を救急搬送したら、墨東に入って手伝ってほしい」と提案した。 開業医たちは「なぜ医師を補充しないのか」「公立病院の責務はどうなったのか」と反発し、 議論は２時間半に及んだが、具体策は決まらなかった。 毎日新聞ニュースより引用 墨東病院産婦人科を今後どうしていけばいいのか。昨年行われた、 病院のスタッフと、地元で開業した人達とが集まっての話しあいの記事。 政府だとか、行政の人達、現場をろくに見もしない素人が提案する「政策」なんてものはたいてい的外れで、 現場にとってはむしろ有害なことが多くて、だからこそ、現場を知り抜いた専門家が、集まって話しあう。 集まって、話しあって、開業医側は、「俺たちにもっとおいしい患者を回して、 墨東は文句言わずに厳しい患者を受けろ」なんて意見。そもそも墨東病院に手が足りてないのは 誰が見たって明らかだから、墨東側は「手伝って下さい」なん
寄付の依頼が来た - レジデント初期研修用資料
なんかいろんな人の不興を買ったみたいなので、この記事は消します。 ミスリードばっかりの記事を配信して、どうも大変申し訳ありませんでした。。。。。
専門家のジレンマ - レジデント初期研修用資料
恐らくはあらゆる業界の専門家は、その専門性が高まるほどに、 外から見ると「いいかげん」に見られてしまうリスクを抱えてしまう。 専門家には、「本当の専門家」と、「専門家っぽい人」とがいて、 「っぽい」人の意見は、治療に何ら貢献しないのだけれど、たいていの場合、 手柄は全部、その人に持って行かれる。 循環器内科はラクテックを使う 大学の循環器内科では、初期輸液は例外なく「ラクテック」と決まっていた。 この輸液は本来、脱水のきつい人なんかに用いるもので、心臓が悪い患者さんには、 むしろ「良くない」輸液だと習う。 教科書には、心臓の悪い患者さんには「5% ブドウ糖水」を入れるようにと書いてある。 この輸液は、実質何も変えない代わり、心臓への負担が少ない。 心不全を合併した心筋梗塞の患者さんにラクテックを処方すると、 普通の病院だと、上の医師から怒られる。大学だと、逆にラクテックをつながないと怒られ
取り違え回避のやりかた - レジデント初期研修用資料
今住んでいる地域には「持ち帰り」に対応してくれる回転寿司屋さんがあって、ときどき利用する。 この地域には、そもそも外食産業がそこぐらいしかないから、いつも忙しそうにしている。 うちには子供がいないから、お願いするのはもちろん「ワサビ入り」の、普通の寿司だけれど、 「ワサビ入り」を注文したのに、受け取りに行ったらワサビがなかった。 今までの状況 そこにお寿司を頼むと、最初に注文する寿司を聞かれて、最後にいつも「ワサビはどうしますか ?」なんて尋ねられる。 同じ応対を繰り返すのが面倒だったから、最近は、注文をするときに「ワサビ入りで」なんて頼む。 今まではそれで、「ワサビはどうしますか?」がスルーされて、ワサビ入りのお寿司が出来上がっていた。 今回、いつもの通りに「ワサビ入りで」なんて頼んだのに、そのあともう一度「ワサビはどうしますか?」と尋ねられた。 そこで「ワサビ入りで」なんてお願いして、
舞台装置がプラットフォームになる - レジデント初期研修用資料
大きくなりすぎた問題に対して発生するかもしれない無関心のお話し。 新大統領のこと 新しい大統領を警護する人達は、今頃頭抱えてるだろうな、とか想像する。 オバマ大統領が劇的な勝利を挙げて、「負けた」感覚を味わった人は、たぶんすごく多い。 勝ったのがマケイン候補だったなら、年老いた、たくさんの財産を持っている人が今さら勝ったところで、 マケイン候補に「負けた」と思う人は、そんなにいないはず。「ああまたか」と絶望する人は いるのだろうけれど、絶望は、怒りや怨嗟には結びつかない。 勝った人が受ける恨みの総和は、その人が追い抜いた人数に比例する。 若い人が勝てば、年老いた人は「負けた」と思うし、移民が勝てば、昔からその国にいる人達は、「負けた」と思う。 年齢が若い、移民の息子であるオバマ候補は、スタートの時点から極めて不利な条件を背負っていて、 それをひっくり返して大統領になれたのだから、きっとすご
墨東病院のこと - レジデント初期研修用資料
墨東病院の産科が、11月から2人当直体制を復活させるらしい。 問題が発生した都立墨東病院（墨田区）は、１１月の土日祝日の当直体制を、 これまでの１人体制から可能な限り、>２人体制へと強化するとした。(中略) 当直が１人体制の日は、常勤医師による当直体制をとる。 同病院内の当直に入る産科医１５人の中で、当直回数を増やしながら２人体制を実現。 今後は他の医療機関からの協力を得ながら当直体制の充実を図りたい意向だ。 【妊婦死亡】墨東病院、可能な限り２人当直体制へ - MSN産経ニュース 2人当直体制を「復活させる」とか、これは都が出した宣言みたいだけれど、今のところは人が増える当てはないみたい。 墨東病院産婦人科で常勤している先生は、たしか4人ぐらいしかいないはずだから、 増える負担の量はすごいだろうなと思う。 責任ゲームと扇動ゲーム 人数は変わらない。すでに限界を超えた運営。で、今
正しい手続きが腐敗する - レジデント初期研修用資料
脳出血を合併して亡くなった妊婦さんの事例をみて思ったこと。 亡くなった方は、きちんとかかりつけのクリニックを持っていて、 そこに勤務する医師もまた、患者さんを正しく診断して、 正統な手続きのもとに、地域の基幹病院に助力を要請した。 全てが正しく行われたにもかかわらず、あるいは、正しいやりかたが重ねられた 帰結として、「受け入れ可能」を表明する病院は現れなくて、受け入れに時間がかかった。 正しくなければ速かった 最初に「受け入れ不可能」の返事が返ってきた段階で、救急車でなくタクシーを呼んで、 「東大病院の救急外来に飛び込んで下さい。うちのクリニックのことは伏せて」なんてアドバイスしたら、 診療が開始されるまでの時間は、もう少しだけ速くなったような気がする。 若い方の脳出血だから、やっぱり予後は厳しかっただろうけれど。 全て正しい手続きで紹介された患者さんに対しては、医療者側もその施設にできる
「病院戦術学」みたいな学問がほしい - レジデント初期研修用資料
たとえば軍隊ならば、同じ地形、同じ敵、率いる部隊も同じにしたとき、 その軍隊に所属する将軍は、たぶん誰もが同じ作戦を「定石」として導き出す。 戦争の科学「軍事学」には、「戦術学」という領域があって、士官になる人達は、状況ごとの兵士の動かしかた、 状況判断のやりかたを学校で習う。将軍達は「定石」を共有できているから、 不確実な「戦場」を相手にしているときであっても、そこに集まった人の能力を有効に利用できる。 結核患者さんのこと 以前に一人内科をやっていた病院で、人工呼吸器を付けないといけないぐらい、 具合の悪い結核患者さんを診ていたことがある。 結核はまわりの人に感染するし、本来は結核の専門病院に移すべきなんだけれど、 具合が悪くてそれどころじゃなかった。 人工呼吸器がついていて、部屋も集中治療室だったから「個室隔離」なんて無理。 どうしていいのか分からなかったから、とにかくまわりのベッドを
家族会議のこと - レジデント初期研修用資料
母のことは家族が一番よく分かっています。だんだん難しくなることは承知していますが、 できる間は、家族の力で面倒を見たいと思います。 脳梗塞で入院した患者さん。 長男の方は医療に理解がある方だった。 急性期病院には長くいられないこと、できることなら自宅でこのまま介護を続けたいこと。 方針がはっきりしている患者さんの診療は、医療者としてもやりやすい。早期の退院に向けて 治療を続けて、ソーシャルワーカーの人に手配をしてもらって。 話が順調に進んでいく中、グダグダと抵抗したのが5人兄弟の末の妹。 気が弱そうな人。他の兄弟がいるときは黙っているくせに、みんながいなくなったあとから ナースルームにやってきては、もっと長くおいてほしいだとか、もう少し元気になってからでないと 介護はできないだとか。 患者さん本人には結構大きな障害が残ったものの、何とか落ち着き退院の目処がついた。 「ありがとうございまし
診断学のこと - レジデント初期研修用資料
診断学の本を読んでいる。 ベイズ推定が主流になるのか、どの本も、「総論」のところに統計学的な疾患推定のやりかたが解説されている。 「蹄の音を聞いたら馬だと思え。シマウマを探してはいけない」だとか、医師の思い込みだとか、 先入観で診断を行うことを戒めてる。 驚きが追従者を生む 統計的には、感度が高い検査が陽性になったからといって、そもそもの発症頻度が低い病気なら、 その陽性にはあまり意味がないのだという。95% の的中率を誇る検査で「陽性」が でたからといって、普通の人がその疾患にかかる確率が5%でしかないのなら、 「陽性」と言われたその人がその病気である可能性は9%にしか過ぎなくて、 「陽性」の9割は間違えなのだ、なんて紹介される。 新しいやりかたで、今までやってきたことを振り返ると、しばしば全く違った世界が見える。 「先入観」が隠してた何かだとか、自分達が必要以上に恐怖を煽って、あるいは
電子カルテをネットワーク化してほしい - レジデント初期研修用資料
個人情報の問題が大きすぎるから実現は難しいけれど、 やっぱりいつかは、電子カルテをネットワーク化して、医師同士、あるいは 患者さんが、いろんなカルテを相互に参照できるようになってほしいなと思う。 思考を拡大する道具としてのコンピューター 「知的生産の技術」以降、ジャーナリストであったり研究者であったり、様々な人達が、 情報を整理したり、並べ替えたりするやりかたを工夫しあって、そうした人達は当然のように、 真っ先にコンピューターを取り入れた。 それが書斎に入ってきた当初、コンピューターは、単なる便利な計算機か、 せいぜい「清書」の道具以上のものにはなり得なかった。ハイパーカードだとか、 データベースソフトだとか、たしかにそれが「便利だ」と喧伝されたこともあったけれど、 結局のところ入力があまりにも大変で、昔ながらの「カード」と「システム手帳」に 回帰した人が多かったように思う。 知的生産は、
見たいものしか見えなくなる - レジデント初期研修用資料
寝たきりの、普段から喀痰でうがいしているような患者さんを、老健施設から受ける。 そういう人は、どこから先が「病気」の範疇で、どこから先がそうでないのかはっきりしない。 熱が出て、呼吸が悪くなったら病院で受けて、なんとか立ち直って、熱が下がったら、また老健に戻る。 入院期間はどうしたって長引くし、老健施設だって、こういう人を介護するのには人手かかかるから、 「ある程度落ち着きました」なんて紹介状の返事書いても、施設によっては無視される。 問題は秘書のせい 寝たきりの人を引き受けて、介護するのが思ったより大変だったのか、 「本人が貴院での入院加療を希望しておられます」なんて、しゃべれもしない老人を紹介してくる。 地元の開業医が施設長を兼任してる。 外来に来て、そんなに具合が悪いわけでもないのに、気がつくとスタッフはみんな引き上げてる。 北朝鮮の瀬戸際外交されてる気分になる。 とりあえず部屋取っ
説得的コミュニケーション - レジデント初期研修用資料
「プロパガンダ」という本を抜き書き改変。 「理由」の意味 コピーを取る列に並ぶとき、何か理由を一言付け加えると、たいていの人は、前に割り込ませてくれる。 理由には意味がある必要はなく、実験によれば、全く意味のない理由をつけて頼んだ場合であっても、 ほとんど全ての人が、割り込みを許してくれたのだという 街で歩いているときに小銭を無心されたところで、たいていの人は無視して通り過ぎる。 ところが「170円下さい」のように、具体的な金額を提示して小銭を要求されると、 その人が、本当にお金を必要とする人に見えてくる。はっきりとした金額を示して募金への協力を呼びかけると、 そうでない場合に比べて、2倍もの寄付が集まった 多くの点で私たちは、いつも認知的エネルギーを節約しようとする「認知的倹約家」である。 何かよい理由があるからではなく、「そこに理由があるから」という単純な説明があれば、 よく考えずに結
停止に対する考えかた - レジデント初期研修用資料
最近読んだ診断学の教科書は、診療という行為を「カードゲーム」に例えていた。 そこに記述されていることは、たしかに正論ではあるのだけれど、全く共感出来なかった。 診療という行為を、自分はむしろ、「鬼ごっこ」だと考えているから。 追い越す感覚 普段から「病気を追い越す」感覚を目標に、診療計画を立てている。 症状の原因だとか、あるいは病名が「これ」とはっきりしているときならかまわないのだけれど、 よく分からない症状の人を相手にしているときは、そこで立ち止まることが、すごくおっかない。 病気と競争をしているというか、暗闇の中で、お互いに鬼ごっこをしているような気分。 自分たち医療者側の目標は、病気を「追い越す」ことで、なんというか、 病気が行き着くであろう場所に先回りして、病気が予想していた以上に「重たい」治療を繰り出して、 相手が壁にぶつかって、乗り越えられなかったらこちらの勝ち、というルール。
水は低いところに流れる - レジデント初期研修用資料
「顧客の声に耳傾けるのは大切」なんて言われるけれど、耳を傾けたその瞬間から、何か大切なものが劣化する。 小児医療無料化のこと 「医療費はタダがいいよね」なんて「顧客」の声が、小児医療の無料化を実現した。 これから大変になる、らしい。 自分たち、それでもまだ部外者でいられる内科や外科は、この問題を「数」の問題と考えていた。 無料化して、外来に人が殺到して、ただでさえ少ない小児科医が疲弊して、系全体を巻き込んで潰れる情景。 小児科の先生に言わせると、無料化で問題になるのは、むしろ「質」、患者さん側からみたときの、 医師の価値がゼロになることなんだという。 無料になっても、大多数の患者さんは、やっぱり病気にならないと病院には来ないし、みんな忙しい。 無料化すると、夕方の外来はたしかに混雑するらしいのだけれど、それはまだ、覚悟ができていれば何とかなるのだと。 問題なのはむしろ、小児科医療が、患者さ
「乱暴な当直マニュアル」を作りたかった - レジデント初期研修用資料
出版をもくろんで、いろいろあって潰れた企画。研修医向けの、「翌朝まで」を乗り切るための本になるはずだった。 各科の言い伝え 都市伝説にも届かないような、いろんな先生方から聞いた、乱暴な一言。 腹痛の患者さんは、絶食して抗生物質と十分な輸液を入れておけば、一晩は死なない 例外として「化膿性胆管炎」「急性膵炎」「腹部大動脈瘤」「絞扼性イレウス」は、特別な治療をする必要がある。これは単純CTで診断できる 虫垂炎は、絶食と抗生物質のみで、手術しない方針の病院もある。だから点滴と抗生物質守っていれば、不作為は問われない 意識障害原因が分からない患者さんには、気道確保とステロイド、ガンマグロブリンを用いたら、それ以上は専門家でもやれることはない ゼーゼーして酸素濃度が上がらない患者さんは、人工呼吸器つないでステロイド、血管拡張薬を使ったら、原因がなんであれ、それ以上何もできない 肺炎治療のガイドライン
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